Размышления в отрыве от рутины
В последние годы было слышно достаточно много критики в отношении FDA, являющегося основным регулятором обращения лекарственных препаратов в США. Но недавно произошло событие, за которое (как мне кажется) американскому регулятору можно «многое простить».
C 6 по 10 декабря 2022 года в San Antonio, США, прошел очередной симпозиум, посвященный лечению рака молочной железы. Ежегодно на конференции обсуждаются актуальные работы, результаты которых активно внедряются в клиническую практику во всем мире.
Тошнота и рвота (ТиР) являются одними из самых часто встречаемых осложнений при проведении химиотерапии. Несмотря на имеющиеся в настоящее время алгоритмы лечения ТиР, некоторые проблемы в данной области все же сохраняются.
Исследование POLO ставило своей целью оценить эффективность поддерживающей терапии олапарибом у больных метастатическим раком поджелудочной железы с наличием герминальной мутации генов BRCA1/2 c отсутствием прогрессирования после проведения первой линии химиотерапии с включением препаратов платины.
Для терапии пациентов с неоперабельной или метастатической меланомой с мутацией BRAF V600 Минздрав РФ одобрил два новых препарата – энкорафениб (Брафтови) и биниметиниб (Мектови). Эффективность комбинации энкорафениба с биниметинибом изучалась в международном многоцентровом рандомизированном открытом исследовании фазы III COLUMBUS.
Нужна ли операция у больных РМЖ, достигших полной морфологической регрессии опухоли, и можно ли отказаться от ее выполнения, если удастся доказать полный морфологический эффект после окончания неоадъювантной терапии? Изучению этого вопроса было посвящено исследование II фазы, инициированное исследователями из MD Anderson Cancer Center.
Одним из наиболее значимых событий уходящего года в радиотерапии традиционно стала конференция ASTRO 2022, проходившая в Сан-Антонио с 22 по 26 октября. В этом году в рамках конференции была проведена отдельная сессия, посвященная клиническим исследованиям, потенциально способным изменить подходы к лечению, внести существенный вклад в повышение эффективности терапии и улучшение качества жизни пациентов.
Размышления в отрыве от рутины
Как оказалось, время применения препарата может не просто уменьшать размер выигрыша, но и полностью менять «вектор» влияния препарата на общую выживаемость. Причем, похоже, для целого класса лекарств – PARP-ингибиторов (во всяком случае, при раке яичников).
По данным литературы, HER2-положительный рак желудка и кардиоэзофагеального перехода встречается в ≈20% случаев, с одинаковой частотой как в Европе, так и в Азии. Единственным препаратом, продемонстрировавшим свою эффективность в поздних линиях терапии HER2-положительного РЖ и КЭП при подтвержденном прогрессировании на фоне терапии трастузумабом, является трастузумаб дерукстекан.
Одним из самых интересных исследований на ежегодном конгрессе ASTRO в США, который проходил в Сан-Антонио с 23 по 26 октября 2022 года, стало небольшое проспективное рандомизированное исследование 2-й фазы из Memorial Sloan Kettering Cancer Center.
«А вот был у меня случай…», или «Охотничьи записки» онкологов
Наша специальность развивается очень быстро, появляются все новые и новые знания и опции. Перед тем как отказать в лечении, убедитесь, что они не появились за день, месяц или год до того, как вы принимаете решение, а вы об этом просто не знаете.
Включение PARP-ингибиторов в клиническую практику привело к изменению концепции лечения рака яичников во всем мире, в том числе даже позволило задуматься о потенциальном излечении отдельной категории пациенток с этим заболеванием.
Резистентность к эндокринотерапии при гормонозависимом HER2-негативном раке молочной железы является ключевым моментом в прогнозе, течении заболевания и определении тактики лечения. Необходимо обсудить некоторые термины и механизмы, чтобы понять причину гормонорезистентности при мутации в гене ESR1.
Обсуждая результаты исследования KEYNOTE 522, многие ставили под сомнение целесообразность назначения пембролизумаба адъювантно для больных с pCR, не сомневаясь при этом в его пользе у больных с неполной морфологической регрессией опухоли после предоперационного этапа. Однако ставшие доступными отдаленные результаты исследования GeparNuevo заставляют взглянуть на целесообразность адъювантного продолжения иммунотерапии по-другому.
Саркомы – редкие, орфанные заболевания. Каждое клиническое исследование, посвященное этой нозологии, заслуживает пристального внимания, так как сопряжено с трудностями набора пациентов и требует экспертного уровня работы команды исследователей. Поиск новых мишеней терапии, схем лечения, внедрение их в рутинную клиническую практику является важной задачей особенно для этой группы больных.
На прошедшем с 9 по 13 сентября 2022 года в Париже ежегодном онкологическом конгрессе ESMO 2022 были представлены результаты ключевых клинических исследований по меланоме и злокачественным опухолям кожи. Среди них следует особо выделить те, которые смогут изменить текущую практику ведения пациентов со злокачественными опухолями кожи.
Традиционно в сентябре 2022 года прошел очередной ежегодный конгресс Европейского общества медицинской онкологии (ESMO). Вашему вниманию – краткий обзор важных обновлений.
Прошедшая конференция ESMO в этом году принесла несколько интересных исследований в области лечения опухолей ЖКТ, результатами которых я и поделюсь. При этом, на мой взгляд, в лечении рака пищевода и желудка ничего особенно интересного доложено не было, поэтому ограничимся нижележащими отделами ЖКТ.
Сегодня мы обсудим технологии, которые целесообразно использовать в работе онкопсихолога. Мы уже размышляли о психологической помощи в российской онкологии, рассматривали клинические и поведенческие симптомы у пациента, сообщающие о необходимости консультации психолога и знакомились с методами работы психолога в онкологии.
В этом году в Париже прошел юбилейный 50-й конгресс ESMO, и мы вновь стали свидетелями, с какой скоростью онкологическая наука движется вперед. Расскажу про самые интересные, на мой взгляд, исследования по раку молочной железы.
На протяжении многих лет лечение и диагностика опухолей легкого немелкоклеточной природы занимают существенное место среди представленных на ежегодном конгрессе Европейского общества клинической онкологии (ESMO). С точки зрения общих тенденций можно выделить постепенное накопление данных о применении ингибиторов контрольных точек для ранних опухолей с существенным увеличением числа излеченных пациентов, накопление клинических данных о лечении опухолей, ассоциированных с редкими мутациями, а также существенное увеличение роли исследований в реальной клинической практике.
AENEAS – рандомизированное исследование 3 фазы, направленное на изучение эффективности аумолертиниба в сравнении с гефитинибом в первой линии терапии НМРЛ с делецией в 19 экзоне или заменой L858R в 21 экзоне гена EGFR.
Известно, что около 30% больных «ранним» светлоклеточным почечноклеточным раком будут иметь прогрессирование болезни после стандартного хирургического лечения. Риск появления отдаленных метастазов существенно увеличивается у пациентов с высокой степенью анаплазии (G3-4) вне зависимости от стадии или при стадиях T3 и выше, саркоматоидной дифференцировке опухоли, метастазах в лимфатические узлы, а также в случае олигометастатического рака. Изучение терапевтических подходов, направленных на снижение вероятности прогрессирования болезни в этой популяции, представляется крайне необходимым.
Размышления в отрыве от рутины
Временна́я токсичность… Термин непривычный, новый. Но, как мне кажется, совсем не лишний. Ведь, если задуматься, в чем мы измеряем основной успех нашей терапии? Во времени! В дополнительном времени жизни. Поэтому то, где пациент проводит это время и что это время «крадет», – вопрос не праздный.
Идею интеграции иммунотерапии в стандартные схемы химиолучевого лечения нерезектабельного НМРЛ развивают японские авторы в своем проспективном исследовании II фазы DOLPHIN, касающемся терапии нерезектабельного НМРЛ.
Проблема поиска оптимального варианта лечения пациентов с резектабельным или условно резектабельным НМРЛ IIIA стадии волнует научную онкологическую общественность уже давно. Проспективное рандомизированное исследование III фазы ESPATUЕ сравнивало результаты радикального оперативного лечения и консервативного подхода после индукционной химиотерапии с последующей неоадъювантной ХЛТ в предоперационных дозах.
Профессор Mariano Provencio представил новые данные исследования NADIM II, продолжения исследования NADIM, в котором была показана высокая эффективность неоадъювантной химиоиммунотерапии у пациентов с операбельным НМРЛ IIIA стадии. Исследование IMpower010: промежуточный анализ общей выживаемости при применении атезолизумаба в сравнении с поддерживающей терапией при полностью резецированном НМРЛ.
Рандомизированное исследование III фазы TRIPLET ставило задачу сравнить эффективность дуплета FOLFOX c триплетом mFOLFOXIRI в комбинации с панитумумабом у больных метастатическим wtRAS и BRAF колоректальным раком.
В фокусе – исследования, посвященные терапии НМРЛ, колоректального и почечноклеточного рака.
Во второй день Конгресса ESMO были представлены результаты исследований, посвященных раку желчных путей, раку молочной железы, раку шейки матки и десмоидным фибромам. Представляем их анализ.
Сегодня стартовал 50-й юбилейный Конгресс ESMO. В этом году он проходит в Париже. Первый день был насыщен образовательными и интерактивными сессиями, но было и 2 основных сессии по метастатическому раку молочной железы и метастатическим гинекологическим опухолям.
Опубликованы 5-летние показатели общей выживаемости больных операбельным раком поджелудочной железы при проведении адъювантной химиотерапии комбинацией модифицированным FOLFIRINOX в сравнении с гемцитабином. Ранее были представлены результаты трехлетней выживаемости.
С 6 по 9 августа 2022 года в Вене проходила очередная Всемирная конференция по раку легкого 2022 (WCLC 2022). Результаты исследования CALGB104503/Alliance были отмечены президентом IASLC Heather A. Wakelee как «best of the best» на Президентском симпозиуме.
В августе 2022 года в журнале Lancet Oncology опубликованы результаты весьма интересного и актуального исследования 2 фазы, посвященного эффективности иммунотерапии при диссеминированных саркомах мягких тканях и остеогенных саркомах.
В настоящее время подходы к лечению пациентов с отдаленными метастазами разных опухолей значительно изменились. Если еще недавно подобное лечение носило лишь сугубо паллиативный характер и подразумевало какое-либо системное лечение, то сейчас подходы выглядят гораздо более радикальными, с активным применением не только системных, но и локальных методов, особенно у пациентов с ограниченным по числу и объему метастазов.
11 августа 2022 г. FDA одобрила трастузумаб дерукстекан в качестве лечебной опции для больных неплоскоклеточным раком легкого (РЛ) с мутацией в гене HER2. Также были одобрен тесты Oncomine™ Dx и Guardant360® CDx для диагностики мутаций в гене HER2 при неплоскоклеточном РЛ.
В июле 2022 г. в журнале Lancet Oncology опубликованы результаты исследования COSMIC-312, направленного на изучение эффективности комбинации кабозатиниба и атезолизумаба в сравнении с сорафенибом в 1 линии системной лекарственной терапии гепатоцеллюлярного рака.
Конференции GCIG для обсуждения результатов последних достижений в лечении рака яичников проходят каждые 5 лет; итоги последней, включившие 20 основных пунктов по проведению дальнейших исследований в области лечения рака яичников, были опубликованы в августе 2022 года в журнале Lancet Oncology. В этой заметке кратко суммированы наиболее значимые аспекты представленного документа в части лечения и приведены некоторые соображения по этому поводу.
Наблюдения показывают, что врачи-онкологи достаточно хорошо сориентированы в методах психиатра или врача-психотерапевта, работающих с грубыми или пограничными нарушениями психики. При этом врачи не всегда полностью информированы о сущности психологической интервенции в онкологии, но интуитивно предполагают, что разница в подходах должна быть.
Стандартный подход к лечению РМЖ IV стадии основан на применении системной терапии, локальным методам при этом отводится паллиативная роль. Успехи системной терапии последних лет способствовал улучшению выживаемости пациенток с метастатическим раком молочной железы, что определило интерес к более агрессивному локальному лечению.
Протоковая аденокарцинома поджелудочной железы демонстрирует стремительный рост заболеваемости и смертности в связи с поздней диагностикой и относительной резистентностью к лекарственной и лучевой терапии. Для больных с местнораспространенным процессом актуальной задачей является назначение химиотерапии с целью уменьшения распространения опухоли и возможности выполнения радикальной резекции. Теоретически для ее усиления может быть целесообразно применение лучевой терапии.
Все больше и больше на конференциях, посвященных саркомам, мы видим тенденцию на изучение исследовательских препаратов (ИП) в гомогенных группах, а с учетом орфанности заболевания речь идет об анализе малых групп пациентов с достаточно тяжелым и долгим периодом набора. Кроме того, поставлен акцент на подборе ИП (или синергизма при их комбинации) исходя из понимания принципа его действия и соответствующем выборе адекватных конечных точек в исследовании.
Современная медицинская практика базируется на основах и принципах доказательной медицины. В литературных источниках можно встретить различные определения ДМ и методы обучения. Но эта модель, как новая парадигма, описана Evidence-based medicine group в 1992 году.
В июльском номере журнала European Urology опубликован крупный обзор большого количества исследований по применению SBRT в лечении больных первичным и метастатическим почечноклеточным раком, опубликованных в период с 2000 по 2021 годы.
Конгресс ASCO в этом году принес обилие новостей об испытаниях препаратов, направленно воздействующих на разнообразные новые молекулярные мишени, о некоторых из которых практикующие онкологи даже и не слышали ранее.
Конгресс ASCO в этом году оказался не особо богатым на интересные исследования по раку пищевода и желудка, явно отдав предпочтение колоректальному раку. Тем не менее, несколько из опубликованных работ интересны для обсуждения.
Принято считать наиболее современными два принципиально различных метода лечения опухолей легкого – таргетную и иммунотерапию. Именно с этими методами связаны основные достижения последних лет. Кроме оптимизации их использования, появляется все больше сообщений о роли локальных методов лечения на фоне достигнутого системного контроля заболевания.
В мае 2022 года в Journal of Clinical Oncology опубликована интересная статья, посвященная назначению трастузумаба и пертузумаба в комбинации с режимом периоперационной терапии FLOT при первично операбельном HER2-позитивном раке желудка и кардиоэзофагеального перехода.
На прошедшем конгрессе ASCO традиционно обсуждались современные подходы в лечении опухолей, локализующихся на голове и шее. Среди представленных материалов большинство касались плоскоклеточных раков, однако помимо этого были представлены результаты исследований лечения аденокарцином, а также рака щитовидной железы.
В этом году доклады, посвященные лечению больных раком толстой кишки, стали украшением конгресса – были расставлены точки во многих спорных вопросах, поставлены под сомнения принятые методы лечения, сделаны рекомендации по изменению существующих практик.
Самым удивительным от прошедшего ASCO для меня лично было отсутствие на сессиях по раку молочной железы докладов, посвященных химиотерапии и классическим цитостатикам. Это не значит, что химиотерапия ушла из методов лечения этой опухоли. Она осталась в качестве фундамента, на котором строятся дальнейшие стратегии борьбы с этим заболеванием.
В Чикаго с 3 по 7 июня 2022 года в гибридном формате состоялся конгресс Американского общества клинической онкологии. В данном обзоре приведены наиболее значимые результаты исследований, доложенных на заседаниях конгресса, которые касались вопросов противоопухолевой лекарственной терапии раннего рака молочной железы.
В июне 2022 года традиционно прошел очередной конгресс Американского общества клинической онкологии – ASCO 2022. В ходе прошедшего мероприятия были представлены результаты ряда исследований в лечении онкогинекологических заболеваний.
Важность проведения неоадъювантной химиотерапии при тройном негативном раке молочной железы сегодня уже не вызывает бурных дебатов среди онкологов. При этом роль препаратов платины в режимах неоадъювантной химиотерапии рака молочной железы регулярно обсуждается, но единого мнения экспертов по данному вопросу так и не получено.
Эрдафитиниб – селективный пероральный pan-FGFR ингибитор, утвержденный в США и 13 других странах на основании результатов исследования 2BLC2001 в качестве опции терапии при уротелиальной карциноме c альтерацией в гене FGFR. Исследование RAGNAR – многоцентровое, мультикогортное исследование, в котором изучалась эффективность эрдафитиниба у 178 пациентов с различными подтипами солидных опухолей с альтерациями гене FGFR (мутации, реанжировки, gene fusion).
Тема экспертного совета: «Рассмотрение вопроса о целесообразности включения пегилированного липосомального доксорубицина (ПЛД) в клинические рекомендации по лечению мРМЖ».
DESTINY-Breast 04 – первое исследование, в котором продемонстрирована эффективность трастузумаба дерукстекана в поздних линиях терапии при диссеминированном раке молочной железы.
Чтобы ответить на вопрос, готова ли лучевая терапия, особенно в форме высокодозной стереотаксической ЛТ (SBRT), заменить хирургию для лечения олигометастатической болезни, сначала нам нужно дать определение олигометастатической болезни, потом рассмотреть ключевые исследования по добавлению локального воздействия на метастатические очаги – с применением хирургии или SBRT – к системному или поддерживающему лечению и только потом решать, какая методика на сегодняшний день предпочтительнее с точки зрения доказательной медицины.
Размышления в отрыве от рутины
Обсуждая вопросы таргетной терапии, мы каждый раз заостряли внимание на том, что «таргетность» – это не вопрос знания мишени для терапии, это возможность предсказать эффект лечения на основании наличия этой мишени. Именно возможность (и необходимость) предварительного проведения теста, позволяющего выделить выигрывающую популяцию, делает терапию истинно прецизионной и высокоэффективной в отобранной популяции больных, «спасая» остальных от неэффективного у них лечения, а бюджет здравоохранения от – необоснованных трат.
3 июня начал работу очередной конгресс Американского общества клинической онкологии (ASCO). Среди абстрактов, опубликованных на сайте Конгресса, есть и результаты наблюдательного исследования, представленного Российским обществом клинической онкологии (RUSSCO).
Пациенты с онкологической патологией – это люди, которые живут в условиях постоянного и повторяющегося воздействия травматических стрессоров, иными словами, в ситуации пролонгированного дистресса. Принято считать, что дистресс – это фактор, существенно влияющий на качество жизни пациента.
В исследование 3 фазы CheckMate 816 были включены пациенты с первично операбельным немелкоклеточным раком легкого IB-IIIA стадии с ECOG статусом 0-1. Первичными конечными точками исследования были медиана выживаемости без прогрессирования и частота достижения полного патоморфологического ответа, вторичными – медиана общей выживаемости и токсичность терапии.
Преимущества добавления индукционной химиотерапии к химиолучевому лечению при местнораспространенных опухолях головы и шеи были продемонстрированы рядом исследований, и для неметастатического плоскоклеточного рака носоглотки подобный подход стал стандартным. Китайские авторы в своем исследовании постарались определить, какая схема ХТ является наиболее предпочтительной.
18 мая 2022 года в журнале Journal of Clinical Oncology опубликованы результаты исследования 3 фазы EMERALD, посвященного изучению эффективности эласестранта в поздних линиях терапии гормонозависимого HER2-негативного рака молочной железы. Работа вызывает большой клинический интерес, так как это первое успешное исследование 3 фазы, демонстрирующее эффективность нового перорального селективного деструктора эстрогеновых рецепторов (SERD).
Семьдесят лет назад в Британском медицинском журнале опубликовали работу британских ученых Ричарда Долла и Бредфорда Хилла, в которой впервые были представлены серьезные научные доказательства причинной связи курения сигарет с развитием рака легкого. Эта статья стала настоящей сенсацией.
В мае 2022 года ASTRO опубликовало новые клинические рекомендации по ведению пациентов с метастатическим поражением головного мозга. Примечателен тот факт, что гайдлайны ASTRO, посвященные данной непростой категории пациентов, не обновлялись без малого десять лет.
Каждый пациент со злокачественными опухолями испытывает огромную стрессовую нагрузку. Редко встречается человек, который не переживает за наличие опухолевого процесса у себя. Само заболевание порождает массу психологических реакций.
В марте состоялся очередной Европейский конгресс по раку легкого, и ряд новых данных могут показаться интересными.
С 3 по 5 мая в Берлине состоялась конференция ESMO Breast Cancer 2022, представляем результаты некоторых исследований в кратком обзоре.
Группой специалистов была сформулирована безоперационная стратегия лечения больных раком прямой кишки с активным наблюдением после достигнутого полного клинического ответа – «Watch & Wait». Некоторые онкологические сообщества уже включили данную тактику в свои клинические рекомендации, правда, с некоторыми оговорками, но, тем не менее, по сей день идут споры о правомерности этого подхода.
На конгрессе ASCO 2019 года впервые были представлены результаты рандомизированного исследования 2 фазы ORATOR по сравнению результатов хирургического и химиолучевого лечения рака ротоглотки с акцентом на снижение токсичности лечения. В конце апреля 2022 года в журнале JAMA Oncology вышла публикация авторов исследования с представлением результатов ORATOR, касающихся, в первую очередь, именно осложнений лечения, в том числе отдаленных.
В апреле 2022 года в журнале Lancet Oncology опубликованы результаты исследования ARIEL4, в котором продемонстрирована эффективность рукапариба в поздних линиях терапии BRCA1/2-ассоциированного рака яичников.
Уверенное шествие иммунотерапии, начавшееся у больных метастатическим немелкоклеточным раком легкого с прогрессированием после цисплатиновой химиотерапии, продолжившееся в первой линии и адъювантной терапии, достигло начальной точки лечения операбельных больных – неоадъювантной системной терапии.
Размышления в отрыве от рутины
Мы находимся лишь на начальных этапах понимания и осознания того, что принципиально нового принесли ИКТИ в нашу клиническую практику. Вопросов много, но основной из них все же – действительно ли впервые с эпохи ранних успехов химиотерапии мы получили вариант лечения, способный вылечить макроскопическую болезнь, т.е. пациента с наличием неудаленных макроскопических проявлений болезни.
Более 100 лет прошло с тех пор, как Отто Варбург провел первые экспериментальные исследования метаболизма в опухолевых клетках, 74 года с момента внедрения Сидни Фарбер антифолатов в лечение лейкоза и 20 лет изучения взаимосвязи онкогенов и способов потребления энергии. Однако, к сожалению, на сегодняшний день подобные аспекты не учитываются при планировании лекарственной терапии.
Мы живем в такое время, когда врачу онкологу просто невозможно работать, не зная основ онкопсихологии. Эта рубрика явилась результатом стремления и желания приобщить коллег к новым знаниям и познакомить с интереснейшим направлением – онкопсихологией.
Мы строим центры, ставим новые аппараты, создаем новые приказы по организации онкологической службы – но забываем о тех ситуациях, когда все усилия врачей, все организационные потуги, все вложенные деньги могут быть перечеркнуты гибелью пациента, не получившего квалифицированной помощи специалиста – не онколога, а психолога, в ряде случаев – психиатра.
«To PORT or not to PORT» – это, пожалуй, одна из наиболее дискутабельных тем в радиационной онкологии последних лет. При этом крупные рандомизированные исследования, такие как Lung-ART (2021) и PORT (1998), вроде бы, ставят однозначную точку в данном вопросе: послеоперационная лучевая терапия не показана рутинно больным немелкоклеточным раком легких с N2 при условии полной резекции. Однако при внимательном рассмотрении результатов складывается впечатление, что все не так уж однозначно.
24 марта 2022 г. в журнале The New England of Medicine опубликованы результаты исследования 3 фазы DESTINY-Breast03, одного из самых ярких исследований 2021 года, целью которого было сравнение эффективности трастузумаба дерукстекана и трастузумаба эмтанзина в поздних линиях терапии HER2-позитивного рака молочной железы.
11 марта FDA одобрило олапариб в адъювантной терапии раннего HER2-негативного рака молочной железы (РМЖ) у пациентов группы высокого риска с герминальными клинически значимыми мутациями в генах BRCA1 и BRCA2 (gBRCAm). Также 18 марта FDA одобрило релатлимаб в комбинации с ниволумабом (OPDUALAG) в первой линии терапии метастатической меланомы.
Внутриопухолевое введение онколитического вируса RP1 в комбинации с ингибитором точек иммунного контроля ниволумабом продемонстрировало устойчивую противоопухолевую активность у пациентов с немеланомным раком головы и шеи, согласно данным, представленным на Междисциплинарном симпозиуме по опухолям головы и шеи в 2022 году.
Основная часть докладов на ежегодной конференции ASCO GI 2022, прошедшей в Сан-Франциско 20-22 февраля 2022 г., была посвящена изучению роли и места иммунотерапии в лечении злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта.
Общее количество лекарственных препаратов, которые находились в клинических разработках в 2021 году, составило более 6000, что на 68% превысило показатели 2016 года. Продолжаются разработки инновационных средств и вакцин, направленных на лечение заболеваний в различных терапевтических областях, несмотря на изменение акцентов в период пандемии COVID-19.
В прошлом году были опубликованы результаты двух важных популяционных исследований, посвященных изучению генов предрасположенности возникновения рака молочной железы. Оба эти исследования указывают на необходимость расширения панели генов для диагностики наследственного РМЖ.
Рассматриваем результаты исследований, посвященных лечению метастатического гормоночуствительного и диссеминированного кастрационно-резистентного рака предстательной железы, а также неоадъювантной терапии мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря.
Рассматриваем результаты исследований, посвященных ингибиторам PARP при метастатическом кастрационно-резистентном раке предстательной железы, сацитузумабу говитекану в комбинации с пембролизумабом при метастатическом уротелиальном раке, эффективности адъювантной терапии пембролизумабом у пациентов с почечноклеточным раком.
К сожалению, лечение большинства больных с диссеминированными солидными «взрослыми» опухолями носит паллиативный характер, а значит, рано или поздно пациент подходит к черте, когда дальнейшая противоопухолевая терапия уже не принесет ему пользы. Но как определить, когда и не рано, и не поздно – а «в самый раз» остановиться в своих попытках воздействовать на опухоль и признать, что настало время лишь симптоматической терапии?
Размышления в отрыве от рутины
Признаемся, мы достаточно активно отслеживаем новостную ленту онкологических событий, и порталы Medscape, AscoPost, MedPage, ClinicalCareOptions, Rosoncoweb и т.д. каждый день подбрасывают нам 10-15-20 сообщений, содержащих несколько десятков новостей, касающихся нашей специальности. Иногда они действительно содержат результаты знаковых исследований или очень интересные комментарии экспертов, однако в значительной части содержат информацию, которую можно охарактеризовать как «много шума из ничего». Но периодически приходят сообщения, которые можно было бы охарактеризовать диаметрально противоположно – как «много пользы из ничего», когда какая-то простая, легко воспроизводимая и безвредная методика оказывается вдруг крайне эффективной.
В феврале 2022 г. в журнале The New England Journal of Medicine опубликованы результаты открытого рандомизированного исследования 3 фазы CheckMate 648, направленного на изучение эффективности иммунотерапии в первой линии лечения диссеминированного плоскоклеточного рака пищевода.
Рамуцирумаб – гуманизированное моноклональное антитело к рецепторам сосудисто-эндотелиального фактора роста 2 типа, является стандартом лекарственной терапии 2-й линии при диссеминированной аденокарциноме желудка и пищеводно-желудочного перехода. Согласно результатам исследования RAINBOW, комбинация рамуцирумаба с паклитакселом по сравнению с паклитакселом обеспечивает значимое увеличение медианы общей выживаемости на второй линии лечения и медианы выживаемости без прогрессирования.
В феврале 2022 г. в журнале New England Journal of Medicine опубликованы результаты исследования 3 фазы, посвященные изучению эффективности цемиплимба при рецидивах рака шейки матки. В журнале Annals of Oncology опубликованы финальные результаты исследования 3 фазы HER2CLIMB, посвященные эффективности тукатиниба в комбинации с трастузумабом и капецитабином в поздних линиях терапии HER2-позитивного рака молочной железы.
Все мы уже четко усвоили, что выявление герминальной мутации генов BRCA1/2 предполагает развитие наследственного рака молочной железы и/или яичников. В последние годы было обнаружено, что эти мутации повышают риск развития рака простаты у мужчин и рака поджелудочной железы независимо от пола. А есть ли взаимосвязь герминальных мутаций генов BRCA1/2 c другими злокачественными опухолями?
Исследование 3 фазы KEYNOTE-522 было посвящено изучению пембролизумаба в комбинации с неоадъювантной химиотерапией при раннем РМЖ с тройным негативным фенотипом. Задачей исследования GOG 281/LOGS была оценка эффективности траметиниба при серозной low-grade аденокарциноме яичников в сравнении со стандартной терапией по выбору исследователя.
Крупные многоцентровые исследования, проведенные в последние годы, пытались определить кандидатов, выигрывающих от добавления адъювантной химиотерапии к адъювантной гормонотерапии на основании клинических данных и генетических тестов у операбельных больных гормоночувствительным раком молочной железы. Ответ на этот вопрос представлялся особенной актуальным у пациенток с благоприятным клиническим риском, в частности, с отсутствием метастазов в подмышечных лимфоузлах.
В январе 2022 года в комбинированном (очно и онлайн) формате прошел очередной ежегодный симпозиум ASCO GI 2022. В ходе прошедшего мероприятия были представлены результаты более 650 исследований в области лечения опухолей желудочно-кишечного тракта. Коротко рассмотрим результаты наиболее интересных из них.
Начиная дискуссию относительно целесообразности использования первичной циторедуктивной хирургии или неоадъювантной химиотерапии, следует немного коснуться истории вопроса. В 2002 году было опубликовано одно из ключевых исследований, посвященных циторедуктивным операциям при раке яичников. Было показано, что результаты лечения этой сложной категории больных напрямую зависят от размера остаточной опухоли после вмешательства.
На сайте Journal of Clinical Oncology появилась статья, подводящая итоги важного для клинической практики исследования ECOG-ACRIN. Эти результаты подтверждают простую мысль, что в основе принятия наших клинических решений должны лежать не личные представления о лучшем методе лечения, а научно обоснованные данные.
2 февраля 2022 г. в журнале Annals of Oncology были опубликованы результаты исследования CheckMate 743, рандомизированного исследования 3 фазы, основной задачей которого было изучение эффективности комбинации ипилимумаба и ниволумаба в сравнении с химиотерапией в первой линии лечения мезотелиомы плевры.
Размышления в отрыве от рутины
Прогресс в области лечения злокачественных опухолей, достигнутый за последнее десятилетие, безусловен и очевиден. И так же безусловно и очевидно, что в большинстве своем он обусловлен появлением и внедрением в клиническую практику новых противоопухолевых препаратов. Таргетных, «псевдотаргетных», иммунных и, реже, новых «классических» цитостатиков. Однако когда для лечения одного и того же заболевания есть несколько эффективных препаратов, относящихся к разным классам, возникает «искушение» использовать их в виде комбинаций.
Несмотря на редкую встречаемость BRAF-мутации при немелкоклеточном раке легкого (2-3%), ее обнаружение является принципиально важным для пациента при определении тактики лечения и выборе схемы лекарственной терапии. Невыполнение тестирования или же ошибки при его проведении не позволяют назначать соответствующую таргетную терапию, что приводит к ухудшению результатов лечения.
Китайские авторы оценили безопасность и эффективность апатиниба у пациентов с прогрессирующим местнораспространенным и метастатическим РЩЖ, рефрактерным к радиоактивному йоду. Индийские авторы инициировали исследование по оценке безопасности и потенциальной роли неоадъювантной химиотерапии у больных с местнораспространенными опухолями полости рта. А результаты исследования из США показали, что добавление локальных методов к системным при изначально метастатическом РМЖ не должно быть рутинным, поскольку в целом не дает преимуществ.
Исследование LAUNCH – это многоцентровое исследование 3 фазы, основной задачей которого было изучение целесообразности добавления трансартериальной химиоэмболизации к ленвантинибу в 1 линии терапии гепатоцеллюлярного рака.
На симпозиуме GI ASCO 2022 в Сан-Франциско были представлены результаты клинического исследования, в котором впервые изучался оригинальный российский таргетный препарат в онкологии. Алофаниб – это аллостерический ингибитор надмембранной части рецептора фактора роста фибробластов 2 типа.
Главная мировая конференция по раку молочной железы в этом году проходила в гибридном формате, поэтому обычно заполненные залы и набережная RIverwalk в Сан-Антонио были необычно пустынными. Но, несмотря на это, конференция состоялась, принеся немало новых данных и положительных эмоций, впрочем, как и всегда.
Методика дистанционной лучевой терапии с модуляцией интенсивности (IMRT) в настоящее время широко применяется в лечении целого ряда онкологических заболеваний, демонстрируя очевидный выигрыш в более конформных планах по сравнению с 3D-CRT. Востребованность технологий IMRT и VMAT продиктована возможностью реализации симультанного интегрированного буста (SIB) как с целью эскалации разовой дозы без увеличения общего времени лечения и частоты возникновения лучевой токсичности, так и с целью сокращения общего времени лечения без снижения суммарной дозы.
Обзор исследований, посвященных лечению гепатоцеллюлярного рака, рака желчевыводящей системы, рака желудка и кардиоэзофагеального перехода.
Изначально атезолизумаб получил ускоренное одобрение для назначения метастатического трижды негативного рака молочной железы в марте 2019 года, что сделало его первым иммунотерапевтическим агентом для лечения этого вида опухолей. Утверждение было основано на данных о ВБП фазы 3 исследования IMpassion130. Дальнейшее одобрение зависело от результатов исследования IMpassion131.
Карциносаркома является редким злокачественным новообразованием, которое может локализоваться в теле матки, шейки матки, яичниках и брюшине. В январе 2022 года в Journal of Clinical Oncology опубликованы результаты крупного многоцентрового исследования III фазы GOG-0261, посвященного изучению эффективности паклитаксела в комбинации с ифосфамидом или карбоплатином при карциносаркомах матки, яичников.
14 января 2022 года в журнале The Lancet Oncology опубликованы результаты исследования III фазы по изучению эффективности и токсичности сугемалимаба (ингибитора PD-L1) в комбинации с платиносодержащей химиотерапией в 1 линии лечения диссеминированного немелкоклеточного рака легкого.
На SABCS 2021 были представлены результаты исследования TROPION-PanTumor01. В мультикогортном исследовании I фазы изучалась эффективность датопотамаба дерукстекана при рефрактерных к стандартной терапии солидных опухолях. Уровень экспрессии Trop-2 не влиял на включение пациентов в исследование.
Рак легкого представляет собой гетерогенную группу заболеваний. От точности морфологической верификации злокачественного процесса зависит правильность назначения терапии, что в свою очередь обеспечивает пациенту более высокие показатели выживаемости без прогрессирования, общей выживаемости, а также более качественный уровень жизни. Возникает вопрос о целесообразности использования жидкостной биопсии в диагностике НМРЛ.
В 2021 году FDA одобрило 50 новых препаратов для практического использования, 11 из них в области онкологии. Также помимо одобрения новых препаратов в 2021 году были приняты новые показания для уже существующих в клинической практике препаратов.
В Сан-Антонио, США, с 7 по 10 декабря 2021 года проходила конференция San Antonio, объединившая специалистов по лечению рака молочной железы со всего мира. В рамках конференции Monica Morrow, Terry Mamounas, Tari King и Philip Poortmans провели мини-симпозиум, посвященный месту хирургии и лучевой терапии в эру молекулярно-генетических технологий при лечении рака молочной железы. Одним из главных вопросов, обсуждаемых на симпозиуме, была возможность отказа от хирургического стадирования аксиллярной области.
Рак яичников является одним из самых агрессивных и тяжело поддающихся лечению онкологических заболеваний. Это первая онкогинекологическая патология по показателю летальности в России. Несмотря на достигнутый в последние годы прогресс в области хирургии и внедрение новых опций терапии, в течение 2 лет после постановки диагноза примерно у 70-80% пациенток случается рецидив, при котором медиана продолжительности жизни составляет 8-15 месяцев.
Дорогие коллеги, вот и прошло уже 2 года с момента, когда мы впервые услышали аббревиатуру «COVID-19». У каждого есть ощущение, что мы сделали все возможное из того, что считаем правильным, и больше не убавить, ни прибавить. Но, как однозначные и последовательные приверженцы вакцинации (и ревакцинации), мы считаем своим долгом сказать: пока еще у нас есть возможность повлиять на ситуацию.
Современная радиотерапия не приемлет разрывов в лечении. Потеря локального контроля за каждый незапланированный пропущенный день лечения сейчас ни у кого не вызывает сомнений. Однако реальность такова, что радиационным онкологам все чаще приходится сталкиваться с вынужденной остановкой радикального курса лучевой или химиолучевой терапии.
С начала нового 2022 года на нашем сайте стартует серия онлайн-дискуссий (или батлов, как их часто именуют сейчас) по различным спорным проблемам в онкологии. Оппоненты представят вашему вниманию свои аргументы в пользу того или иного подхода, и вам будет предложено проголосовать за наиболее убедительные доводы. Тема перового батла: лечение операбельного рака легкого I стадии: аргументы в пользу операции или стереотаксической лучевой терапии (SBRT).
