01.02.2022
Местнораспространенный или метастатический рак щитовидной железы (РЩЖ), рефрактерный к радиоактивному I-131, – это реальная проблема, стоящая перед онкологом, поскольку прогноз в подобной ситуации далек от благоприятного. Ингибиторы ангиогенеза – сорафениб и ленватиниб – продемонстрировали улучшение показателей выживаемости без прогрессирования в двух исследованиях – DECISION и SELECT [1,2], однако без преимуществ в общей выживаемости.
Апатиниб – ингибитор ангиогенеза из класса малых молекул с высокой селективностью в отношении VEGFR-2 рецепторов. Китайские авторы в своем проспективном рандомизированном исследовании с двойным заслеплением REALITY [3] оценивали безопасность и эффективность апатиниба в сравнении с плацебо у пациентов с прогрессирующим местнораспространенным и метастатическим РЩЖ, рефрактерным к радиоактивному йоду. Апатиниб в дозе 500 мг назначался ежедневно перорально до прогрессирования или до развития неприемлемой токсичности; при развитии осложнений 3+ степени допускалась редукция дозы (до 250 мг в сутки) и перерывы в лечении. В исследование было включено 92 пациента, по 46 в группах апатиниба и плацебо. При медиане наблюдения 18 месяцев медиана ВБП (первичная конечная точка) в группе апатиниба составила 22,2 месяца против 4,5 месяца в группе плацебо, а одногодичная ВБП оказалась почти в 5 раз лучше (60,3% против 12,4%), причем это касалось всех подгрупп больных. К 24 месяцам тенденция полностью сохранилась: ВБП в группе апатиниба составила 37,2% против 4,1% при приеме плацебо. Медиана общей выживаемости (вторичная конечная точка) даже не была достигнута в группе апатиниба при 29,9 мес. в группе плацебо. По ряду других показателей (например, частота объективных ответов) экспериментальное лечение также имело достоверное преимущество. Наиболее частыми осложнениями лечения оказались ладонно-подошвенный синдром (13%), протеинурия (6,5%) и гипертензия (4,3%). Редукция дозы оказалась необходима 37% пациентов ввиду токсичности, но в целом лечение переносилось хорошо. Авторы сделали вывод, что терапия апатинибом может стать новой опцией в лечении больных с прогрессирующим и метастатическим йод-рефрактерным РЩЖ.
Рисунок 1. ВБП и ОВ в группах апатиниба и плацебо [3].
Местнораспространенный плоскоклеточный рак полости рта всегда являлся камнем преткновения в плане выстраивания плана лечения для этой сложной категории больных. Вопрос об оптимальной последовательности методов пока остается спорным, но в клинических рекомендациях, как международных, так и отечественных, на 1 этапе приоритет отдан радикальному хирургическому вмешательству, даже в тех ситуациях, когда это подразумевает выполнение сложной, обширной и калечащей операции с резекцией нижней челюсти и одномоментной или отсроченной пластикой. Проблема сохранения нижней челюсти путем уменьшения объема первичной опухоли с помощью неоадъювантного лечения (прежде всего, химиотерапии) уже много лет занимает умы исследователей, хотя имеется немало аргументов против подобного подхода. Индийские авторы инициировали проспективное мультицентрическое исследование по оценке безопасности и потенциальной роли неоадъювантной химиотерапии (НАХТ) у больных с местнораспространенными опухолями полости рта, без признаков прорастания в кость, но требующими резекции нижней челюсти в ходе радикальной операции на 1 этапе [4]. Шестьдесят восемь пациентов cT2-T4 N0/N+ M0 были поровну включены в группы первичной операции (с резекцией кости) и НАХТ (2 цикла DCF с 3-недельным интервалом) с последующей операцией. Средний период наблюдения составил 3,6 лет. Сохранение нижней челюсти было достигнуто почти у половины больных из группы НАХТ (47%), при этом разницы в ВБП (P=0,715; hazard ratio 0,911) и ОВ (P=0,747; hazard ratio 0,899) не отмечено. Авторы полагают, что применение эффективной трехкомпонентной схемы ХТ действительно позволяет сохранить челюсть, не компрометируя отдаленные результаты лечения, но признают, что данные должны быть подтверждены проспективными сравнительными исследованиями 3 фазы. Пока же стандарты лечения остаются прежними – резектабельные пациенты с опухолями полости рта должны быть оперированы на 1 этапе лечения.
Локорегиональные методы в лечении больных с метастатическим раком молочной железы. Отдаленные метастазы на момент диагностики выявляются примерно у 6% больных раком молочной железы (РМЖ). Основную роль в лечении таких больных играет, без сомнения, системная терапия в соответствии с биологическими характеристиками опухоли, а вот роль локальных методов до сих пор четко не определена. Есть мнение, что у определенной пропорции пациенток, прежде всего, с более благоприятными факторами прогноза, добавление локорегионального лечения (операции, лучевой терапии) способно улучшить общую выживаемость. Подобные выводы следовали, в основном, из данных ретроспективных исследований конца 2000-х – начала 2010-х годов, но имеющиеся немногочисленные проспективные исследования, увы, эту гипотезу пока не подтвердили, хотя демонстрировали явные преимущества в локальном контроле над опухолью.
Авторы еще одного проспективного мультицентрического исследования 3 фазы из США рандомизировали 256 пациенток с IV стадией РМЖ, которые получали системную терапию в течение 4-8 месяцев и не прогрессировали, в группы локорегионального лечения (операция и адъювантная лучевая терапия в соответствии со стандартами лечения неметастатического РМЖ) и продолжения системной терапии [5]. Первичной конечной точкой исследования была ОВ, вторичными – локорегиональный контроль и качество жизни. И вновь разница в ОВ оказалась минимальной, подтвердив отсутствие преимуществ добавления локорегионального лечения к системному: 67,9% против 68,4% ОВ за 3 года (Р=0,57) и медиана ОВ 53,1 мес. против 54,9 мес. в группах системной терапии и ЛРЛ соответственно. Качество жизни также не отличалось между группами, но вновь локальные методы внесли большой вклад в поддержание локального контроля: 16,3% против 39,8% за 3 года, P<0,001. Результаты исследования еще раз демонстрируют, что добавление локальных методов к системным при изначально метастатическом РМЖ не должно быть рутинным, поскольку в целом не дает преимуществ. Возможно, будущие исследования позволят определить те подгруппы пациенток, которые будут выигрывать при проведении комплексного лечения.
Источники:
