26.01.2022
Главная мировая конференция по раку молочной железы в этом году проходила в гибридном формате, поэтому обычно заполненные залы и набережная RIverwalk в Сан-Антонио были необычно пустынными. Но, несмотря на это, конференция состоялась, принеся немало новых данных и положительных эмоций, впрочем, как и всегда.
Еще до симпозиума SABCS были доложены результаты исследования MONALEESA-2 [1], которые еще раз утвердили основное место ингибиторов ароматазы в сочетании с ингибиторами CDK4/6 в первой линии лечении метастатического гормон-позитивного Her2-негативного рака молочной железы. Медиана общей выживаемости составила 63,9 мес. против 51,4 мес. при добавлении рибоциклиба к гормонотерапии (рис.1).
Рисунок 1. Общая выживаемость при добавлении рибоциклиба к гормонотерапии в сравнении с плацебо.
На конгрессе были доложены важные подгрупповые анализы, которые помогли оценить роль этого варианта лечения у разных пациентов. Так, польза от добавления рибоциклиба наблюдалась как в группе пациентов только с костными метастазами, так и в группе пациентов с не только костными метастазами. При этом исключительно костное метастазирование было благоприятным фактором прогноза – медиана общей выживаемости у этой группы пациентов составила 72,6 мес. (против 56,4 мес. в группе плацебо).
Рисунок 2. Общая выживаемость пациентов с только костными и не только костными метастазами на рибоциклибе против плацебо.
Еще один важный подгрупповой анализ – это пациенты с метастатическим поражением печени. Это, наверное, один из самых неблагоприятных факторов прогноза, медиана выживаемости в этой группе составила 37,7 и 38,1 мес. соответственно, но расхождение кривых, тем не менее, наблюдается и начинается в точке 5 лет. Группа пациентов без метастазов в печени более благоприятная, здесь дельта медианы общей выживаемости составила 11,1 мес. (HR 0,77; рис.3) [2].
Рисунок 3. Общая выживаемость больных с метастазами в печень на рибоциклибе против плацебо.
Также были доложены результаты общей выживаемости исследований MONALEESA-2, -3 и -7 в зависимости от молекулярного подтипа. 997 гистологических образцов было исследовано для определения геномной сигнатуры с использованием панели PAM50. Среди них 54,4% относились к люминальному А молекулярному подтипу, 27,9% – к люминальному B, 3,0% – к базально-подобному и 14,7% – к Her2-обогащенному [3].
Молекулярный подтип оказался значимым прогностическим маркером. Медиана ОВ среди пациентов с базально-подобным раком молочной железы была всего 19,4 мес. против 68 мес. в группе пациентов с люминальным А раком. При этом польза от добавления рибоциклиба наблюдалась во всех группах больных, кроме пациентов с базально-подобным раком (рис.4).
Рисунок 4. Общая выживаемость пациенток с различными подтипами РМЖ на рибоциклибе против плацебо.
Также был доложен финальный анализ исследования KEYNOTE 355 [4], в котором было показано, что польза от добавления пембролизумаба к химиотерапии наблюдается у пациентов с высокой PD-L1 экспрессией. Именно для этой группы пациентов в сочетании с химиотерапией пембролизумаб зарегистрирован для лечения метастатического трижды негативного рака молочной железы (рис.5).
Рисунок 5. Общая выживаемость при добавлении пембролизумаба к ХТ против плацебо в зависимости от степени PD-L1 экспрессии.
Пембролизумаб в сочетании с химиотерапией показал свою эффективность и в неоадъювантном сценарии – исследование KEYNOTE 522 [5]. Добавление пембролизумаба привело к увеличению частоты полных морфологических регрессов и увеличению безрецидивной выживаемости у всех пациентов, вне зависимости от уровня PD-L1 экспрессии. Важно, что роль пембролизумаба была не только в достижении pCR (как основного прогностического маркера безрецидивной выживаемости), но и в увеличении iDFS у тех пациентов, кто не достиг pCR (рис.6).
Рисунок 6. Бессобытийная выживаемость в зависимости от достижения pCR с пембролизумабом против плацебо.
Финальный анализ исследования PALLAS (добавление палбоциклиба к адъювантной эндокринотерапии) не показал увеличения безрецидивной выживаемости ни в одной из подгрупп пациентов (рис.7) [6].
Рисунок 7. Отсутствие преимуществ добавления палбоциклиба к гормонотерапии.
При этом аналогичное исследование с абемациклибом (MonarchE) [7] было позитивным и послужило основанием для регистрации абемациклиба в качестве компаньона к адъювантной гормонотерапии у пациентов с гормон-позитивным Her2-негативным раком молочной железы высокого риска. Некоторые эксперты связывают это с большей активностью абемациклиба по сравнению с другими ингибиторами ЦЗК, некоторые – с непрерывным режимом дозирования абемациклиба по сравнению с палбоциклибом. Возможно, результаты исследования NATALEE (сочетание рибоциклиба с адъювантной гормонотерапией), которые будут доложены в ближайшие годы, прольют свет на причины неудачи исследования PALLAS.
Одним из самых ожидаемых был доклад Сары Хурвитц, посвященный подгрупповому анализу исследования Destiny-Breast-03 [8], феноменальные результаты которого были доложены осенью на конгрессе ESMO (рис.8).
Рисунок 8. Выживаемость без прогрессирования по данным исследования Destiny-Breast-03.
Подгрупповой анализ показал, что значимое улучшение PFS наблюдается в абсолютно всех группах пациентов – с HR 0,2 и 0,3 во всех группах (рис.9) [9].
Рисунок 9. Выживаемость без прогрессирования во всех подгруппах больных.
Медиана времени без прогрессирования у пациентов с метастазами в головной мозг составила 15,0 мес. в группе с трастузумаб-дерукстеканом по сравнению с 3,0 мес. в группе с трастузумаб-эмтанзином. Частота интракраниального объективного ответа составила 63,9% по сравнению с 33,4% в группе с трастузумаб-эмтанзином. T-Dxd становится золотым стандартом второй линии метастатического Her2-позитивного рака молочной железы.
Парадигма лечения распространенного гормон-позитивного Her2-негативного рака молочной железы тоже меняется. С более широким использованием ингибиторов циклинзависимых киназ мы оказываемся в ситуации, когда у нас немного данных об эффективности последующих линий гормонотерапии, да и химиотерапии тоже. И особенно важными становятся исследования, проведенные в эру «пост-CDK4-6». Ранее было доложено исследование BYLIEVE, которое показало, что ожидаемая PFS на фулвестранте в сочетании с алпелисибом у пациентов, получавших ингибиторы СDK4/6, – 7,3 мес. [10].
На симпозиуме в Сан-Антонио были доложены результаты исследования EMERALD [11], в котором эласестрант (новый деградатор SERD) сравнивался с фулвестрантом у пациентов, ранее получавших ингибиторы CDK4/6 в лечении гормоночувствительного рака молочной железы. Исследование оказалось позитивным, особенно у пациенток с мутацией ESR1. Медиана ВБП у пациентов с этой мутацией составила 3,78 мес. по сравнению с 1,87 мес. в группе с фулвестрантом. Это исследование важно еще и потому, что мы должны понимать, какого эффекта от последующей гормонотерапии мы ожидаем у пациентов, которые получали ингибиторы CDK4/6. И, к сожалению, это не очень длительный ответ на лечение (рис.10).
Рисунок 10. ВБП в группах эласестранта и фулвестранта (вся популяция и больные с мутацией ESR1).
Лекарственная терапия рака молочной железы остается одной из самых развивающихся областей онкологии, где есть значимое движение и в лечении распространенных, и ранних форм опухолей. Здесь появляются новые эффективные препараты, исследуются новые маркеры эффективности терапии, и мы можем видеть, что больше пациентов выздоравливает. Лечение позволяет сделать болезнь хронической, при этом максимально сохранить качество жизни, поэтому для нас, как для клиницистов, подобные конференции – это всегда повод для радости и энтузиазма.
Источники:
