11.02.2022
На сайте Journal of Clinical Oncology появилась статья, подводящая итоги важного для клинической практики исследования ECOG-ACRIN [1]. Эти результаты подтверждают простую мысль, что в основе принятия наших клинических решений должны лежать не личные представления о лучшем методе лечения, а научно обоснованные данные. Часто у метастатических больных раком молочной железы с хорошим противоопухолевым эффектом на первой линии мы обсуждали возможность выполнения удаления опухоли молочной железы с подмышечной лимфаденэктомией. Чаще всего я ратовал за выполнение хирургического пособия, предполагая, что удаление первичной опухоли сможет уменьшить шанс продолжения ее метастазирования и локального прогрессирования. К такому решению подталкивали несколько ретроспективных исследований, свидетельствующих, что выполнение операции у метастатических больных приводит к увеличению общей выживаемости [2,3]. Критически относясь к результатам ретроспективных исследований (в группу больных с операцией попадали больные более молодого возраста с меньшим распространением болезни и лучшим прогнозом в отличие от неоперированных больных), нельзя было игнорировать турецкое исследование, в котором больные изначально рандомизировались на проведение химиотерапии или выполнение операции с последующей химиотерапией [4]. В этом исследовании 40-месячная общая выживаемость составила 70% в группе оперированных и 55% в группе получавших химиотерапию с достоверным снижением относительного риска прогрессирования на 34%. Правда, два последующих рандомизированных исследования, проведенных в Индии и Австрии, не подтвердили целесообразность выполнения операции [5,6].
И вот перед нами результаты исследования из США от авторитетной кооперированной группы [1]. Они отказались от рандомизации и выполнения операции на первом этапе, посчитав, что вряд ли локорегиональное лечение улучшит результаты больных с агрессивным течением и резистентностью к химиотерапии. Поэтому в исследование ECOG-ACRIN, как и в индийском, включались больные, которым была проведена системная терапия (химиотерапия, эндокринотерапия, анти-HER2 терапия) в течение 18-32 месяцев и отсутствовали признаки прогрессирования болезни, при этом выполнение удаления опухоли было технически возможным. Больные рандомизировались в группы операции (мастэктомия или органосохранная операция, подмышечная лимфаденоэктомия или биопсия сторожевых лимфоузлов) или продолжения системной терапии. Лучевая терапия оперированным назначалась согласно существующим рекомендациям на основании распространенности опухоли. В группе химиотерапии разрешалось выполнять при показаниях паллиативную мастэктомию. Основным критерием эффективности была общая выживаемость.
В исследование было включено 256 больных с медианой возраста 56 лет, из них 36% сохраняли менструальный цикл на момент постановки диагноза. Люминальный фенотип был зарегистрирован у 60%, HER2-позитивный – у 32%, тройной негативный – у 8% пациенток. У 48% больных имелись множественные метастазы, только висцеральные – у 12%, только костные – у 38%, распространенность T1-3N0-1 и Т4 или N2-3 – по 50%. Только эндокринотерапию получали 31% пациенток, только химиотерапию – 27%, комбинацию химиотерапии с последующей гормонотерапией – 10% и анти-HER2 терапию – 32%. Из 125 больных, рандомизированных в группу хирургии, операция была выполнена у 107 (86%) больных: мастэктомия у 75 и органосохраняющая у 32 пациенток. Края операционной раны были чистые от опухолевых клеток у 98 (92%) оперированных. Послеоперационную лучевую терапию получили 84% и 59% больных после органосохраняющих операций и мастэктомий соответственно. Паллиативная мастэктомия была выполнена у 22 (17%) больных, рандомизированных в группу продолжения системной терапии.
При медиане наблюдения 53 месяца 3-летняя общая выживаемость составила 67,9% в группе системной терапии и 68,4% в группе хирургии, разница в показателях статистически недостоверна. При подгрупповом анализе не получено данных о пользе операции в какой-либо анализируемой подгруппе, включая больных с олигометастатической болезнью. Выполнение операции в малочисленной (20 больных) группе с тройным негативным фенотипом увеличивало относительный риск смерти в 3,3 раза. Выполнение операции уменьшило риск локорегионального прогрессирования с 40% до 16%. Основным фактором риска развития локорегионального прогрессирования у оперированных больных было наличие опухолевых клеток в краях резекции. Проведение или не проведение лучевой терапии не оказало влияние на частоту локорегионального прогрессирования. Анализ качества жизни больных показал достоверное его снижение в группе оперированных в течение 12 месяцев после выполнения операции.
Таким образом, авторы приходят к выводу, что проведение локорегионального лечения у больных с метастатическим процессом и ответом на системную терапию не приводит к улучшению отдаленных результатов. Но при этом отмечено ухудшение, пусть и временное, качества жизни. Это исследование подтвердило выводы индийского исследования, которое критиковали за несоответствие системной терапии клиническим рекомендациям (отсутствие эндокринотерапии, анти-HER2 терапии), что могло бы объяснить низкую медиану 3-летней общей выживаемости 20% индийских пациенток. В американском исследовании 3-летняя общая выживаемость в обеих группах была 67-68% за счет меньшего распространения болезни и проведения современной и эффективной системной терапии. Но даже в этих условиях не удалось продемонстрировать полезность выполнения операции, в том числе и в подгруппе олигометастатической болезни. Вряд ли после публикации результатов этого исследования появится желание рекомендовать выполнение удаления первичной опухоли у больной с метастатическим процессом для благой цели – улучшения результатов лечения. У меня – точно нет.
Ключевые слова: рак молочной железы, стадия IV, оперативное лечение.
Литература:
