14.02.2022
Крупные многоцентровые исследования, проведенные в последние годы, пытались определить кандидатов, выигрывающих от добавления адъювантной химиотерапии к адъювантной гормонотерапии на основании клинических данных и генетических тестов у операбельных больных гормоночувствительным раком молочной железы. Ответ на этот вопрос представлялся особенной актуальным у пациенток с благоприятным клиническим риском, в частности, с отсутствием метастазов в подмышечных лимфоузлах. В исследование TAILOR включались больные с pN0, и был использован генетический тест OnсotypeDx, который, в зависимости от величины суммы подсчета (менее 10, 11-25 и более 25), определял группу хорошего, промежуточного и плохого прогноза соответственно. Всем больным с хорошим прогнозом назначали адъювантную гормонотерапию, в то время как всем пациенткам с плохим прогнозом дополнительно проводили химиотерапию. В группе промежуточного прогноза больные рандомизировались в группу только гормонотерапии и группу дополнительной химиотерапии. Исследование продемонстрировало, что у пожилых (более 50 лет) больных со суммой баллов 25 и менее добавление химиотерапии к гормонотерапии не улучшает отдаленные результаты. У больных моложе 50 лет от добавления химиотерапии не выигрывают больные со счетом 15 и менее. Выполнение теста OncotypeDX рекомендовано всеми международными клиническими рекомендациями для определения прогноза и выбора метода адъювантной терапии больных c pN0, что в итоге привело к существенному сокращению назначения химиотерапии в этой популяции больных. Наличие же подтвержденных метастазов в регионарные лимфоузлы автоматически переводило пациентку в группу плохого прогноза с обязательным проведением адъювантной химиотерапии.
В этом году были опубликованы результаты исследования RxPONDER, целью которого было оценить возможность использования генного теста OncotypeDX для определения прогноза и выбора метода адъювантной терапии (гормонотерапия vs химиогормонотерапия) у больных с наличием метастазов в подмышечные лимфоузлы. В исследование включались больные ER+ РМЖ с наличием pN1 (1-3 метастатических лимфоузла) и счетом OncotypeDx 25 и менее. Для этого счет генной сигнатуры был определен у 9383 пациенток, из них сумма более 25 была выявлена у существенного меньшинства (1035 больных), а 5083 были рандомизированы в группу гормонотерапии или химиогормонотерапии (комбинация антрациклинов и таксанов). В группе постменопаузальных больных старше 50 лет не отмечено достоверного улучшения отдаленных результатов при проведении химиогормонотерапии в сравнении гормонотерапией: безрецидивная 5-летняя выживаемость составила 91,3% и 91,9% соответственно. В группе пременопаузальных больных моложе 50 лет отмечен достоверный выигрыш при назначении химиогормонотерапии, что привело к увеличению показателя 5-летней безрецидивной выживаемости с 89,0% до 93,9% (HR=0,60; p=0,002). Исследование RxPONDER показывает, что пациентки старше 50 лет с pN1 и суммой по OncotypeDx 25 и менее не нуждаются в проведении адъювантной химиотерапии. Правило, что метастазы в регионарные лимфоузлы всегда означают плохой прогноз с необходимостью проведения химиотерапии, не действует у больных с N1 в постменопаузе.
Таким образом, зная данные OncotypeDX, мы можем избавить большинство больных в постменопаузе и часть пациенток в пременопаузе, но с гормоночувствительным РМЖ с pТ1-2N0-1, от проведения токсичной и неэффективной химиотерапии, проводя только адъювантную гормонотерапию. А это десятки тысяч больных в нашей стране, которым, согласно нашим рекомендациям, мы должны назначить и привычно назначаем химиотерапию. Но проблема нашей страны в том, что у нас нет и, вероятно, не будет доступа к выполнению генного теста OncotypeDx. Как же нам определить популяцию больных, которым показана только гормонотерапия?
Возможно, ответ на этот вопрос дают работы наших коллег из Великобритании по изучению влияния короткого предоперационного курса (2-3 недели) ингибиторами ароматазы у постменопаузальных больных (старше 50 лет) с наличием рецепторов стероидных гормонов на динамику пролиферативной активности опухоли по показателю Ki67. В исследовании POETIC было показано, что значение Ki67 после проведения гормональной биологической пробы в большей степени оценивает прогноз больных по сравнению со значением в первичной биопсии. Оценивая величину Ki67 в биопсии при постановке диагноза и в операционном материале после назначения короткого курса гормонотерапии, авторы исследования разделили всех больных на три группы: на группу низкий-низкий (когда величина Ki67 в биопсийном и послеоперационном материале была менее 10%), высокий-низкий (когда в Ki67 был более 10% в биопсийном и стал менее 10% в послеоперационном материале), высокий-высокий (значение Ki67 не опускалось ниже 10%). Сценарий низкий-высокий был отмечен лишь у единичных больных, и эти пациенты были исключены из анализа. При сроке наблюдения более 5 лет риск развития рецидива составил 4,3%, 8,4% и 21,5% соответственно в группе больных ER+ HER2- РМЖ, о чем свидетельствуют кривые безрецидивной выживаемости. У 73% больных с изначально высоким Ki67 зарегистрировано снижение показателя менее 10% после проведения короткого курса гормонотерапии. В этом исследовании только 26% пациентов получали адъювантную химиотерапию согласно стандартной практике, в основном в группе высокий-высокий. Поэтому можно считать, что исследование POETIC определило популяцию пациенток с низким значением Ki67 в послеоперационном материале (низкий-низкий, высокий-низкий), которые соответственно имеют низкий шанс прогрессирования при проведении адъювантной гормонотерапии, в то время как пациентки с высоким Ki67 после короткого курса имеют высокий шанс прогрессирования и нуждаются в комбинированной адъювантной терапии (гормонохимиотерапия, таргетная терапия). В отсутствии генетических тестов короткий предоперационный курс гормонотерапии может оказать помощь в выборе адъювантной терапии у постменопаузальных больных, значительно сократив назначение малоэффективной и токсичной адъювантной химиотерапии.
Рисунок 1. Безрецидивная выживаемость в зависимости от динамики Ki67.
Ключевые слова: рак молочной железы, постменопауза, адъювантная терапия, Ki67.
Литература:
