17.01.2022
Рак легкого представляет собой гетерогенную группу заболеваний. От точности морфологической верификации злокачественного процесса зависит правильность назначения терапии, что в свою очередь обеспечивает пациенту более высокие показатели выживаемости без прогрессирования (ВБП), общей выживаемости (ОВ), а также более качественный уровень жизни.
На сегодняшний день по совокупности данных считается, что проводить молекулярно-генетическое тестирование (МГТ), т.е. определение каскада драйверных мутаций (EGFR, ALK, ROS-1 и т.д.), имеет смысл только при верификации немелкоклеточного неплоскоклеточного рака легкого, т.е. аденокарциномы. В частности, мутация в гене EGFR может быть определена в гистологическом блоке, в цитологическом препарате и при жидкостной биопсии (плазма крови, моча, спинномозговая жидкость). При этом:
Возникает вопрос о целесообразности использования жидкостной биопсии в диагностике немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ), т.к. само понятие верификации аденокарциномы уже предполагает наличие гистологического блока или цитологического стекла хорошего качества с достаточным количеством опухолевых клеток. Однако известно, что в 100% случаев невозможно верифицировать опухолевый процесс в силу объективных данных (возраст пациента, наличие выраженной сопутствующей патологии, расположение самой опухоли и т.д.), и тогда единственным методом определения мутации в гене EGFR остается жидкостная биопсия, в частности, забор крови, поскольку применение этого метода диагностики возможно у 100% пациентов.
Предлагаю рассмотреть реальные клинические случаи, характеризующие роль жидкостной биопсии в диагностике распространенного НМРЛ.
Россия, г. Омск.
Пациентка Р., 1981 г.р. На момент начала заболевания пациентке 36 лет.
Считает себя больной с июня 2018 года, когда впервые появились жалобы на боли в левой половине шеи и левом надплечье. На МРТ шейного отдела позвоночника от 27.06.2018 определяется наличие патологического перелома тела Th1 позвонка.
На МСКТ ОГК от 30.06.2018 (рис.1,2) выявлены признаки периферического новообразования в нижней доле левого легкого с бугристо-лучистыми контурами до 30×26×19 мм с внутриорганными вторичными неопластическими изменениями до 6 мм, остеолитическим неопластическим поражением Th1 позвонка. Лимфатические узлы средостения и видимые периферические не увеличены. При обследовании других органов – без особенностей, патологических очагов не выявлено.
Рисунки 1,2. МСКТ пациентки Р.: первичная опухоль и метастаз в Th1.
Таким образом, для получения морфологической верификации диагноза были доступны всего 2 очага:
Других доступных субстратов для биопсии (периферические и внутригрудные лимфоузлы, плевральная жидкость, опухолевые отсевы в печени и т.д.) у пациентки не было обнаружено. В силу периферического расположения опухоли верифицировать процесс при бронхоскопии также не представлялось возможным.
1. Была предпринята попытка получения верификации из позвонка: 11.07.2018 выполнена пункционная биопсия тела Th1 под МСКТ контролем. Гистологическое заключение: недифференцированный рак.
Для уточнения характера злокачественного процесса и его органоспецифичности в БУЗОО КОД выполнен пересмотр гистопрепаратов от 24.07.2018. Микроскопическое описание: в препарате комплексы эпителиальных опухолевых клеток, располагающихся в виде одиночных клеток, мелких и более крупных скоплений, очагово присутствуют костные балки небольших размеров.
Ввиду отсутствия достаточного количества опухолевых клеток, а также невозможности точного определения гистотипа данный материал оказался непригоден для дальнейшего МГТ. Также невозможно было точно поставить диагноз и выбрать схему лекарственного лечения.
2. Попытка верификации процесса в легком.
С согласия консилиума было решено провести трансторакальную пункцию опухоли левого легкого под контролем МСКТ с целью морфологической верификации диагноза. От торакоскопии/торакотомии с биопсией легкого решено воздержаться ввиду повышенного риска патологического перелома Th1 позвонка с повреждением спинного мозга при приведении пациента в вынужденное положение для проведения операции из типичного доступа. Вынужденное положение пациента обеспечивается поворотом на здоровый бок и использованием реклинационного валика, что увеличивает риски патологического перелома позвонка при наличии метастатического поражения в шейно-грудном отделе позвоночника.
26.07.2018 выполнена трансторакальная пункция опухоли левого легкого под контролем МСКТ ОГК. Послеоперационный период осложнился пневмотораксом, проводилось дренирование плевральной полости, по причине значительной дыхательной недостаточности пациентка нуждалась в постоянной оксигенации.
Результат цитологического лабораторного исследования от 27.07.2018 (рис.3): цитограмма злокачественного новообразования. Дополнительно: подозрение на аденокарциному.
Рисунок 3. Цитограмма.
Определение мутации в гене EGFR в данном препарате невозможно, т.к. не получено достаточного количества цитологического материала (200 клеток на стекле).
Результат (протокол) патогистологического лабораторного исследования от 31.07.2018:
Микроскопическое описание: ткань легкого без признаков опухолевого роста.
Данных результатов верификации также недостаточно для дальнейшего МГТ, постановки точного диагноза и выбора схемы лекарственного лечения. Из доступных методов диагностики оставалось либо проводить биопсию легкого под наркозом, что сопровождалось бы высочайшим риском патологического перелома 1 грудного позвонка с возможным повреждением спинного мозга, либо выполнить жидкостную биопсию, что и было предпринято.
31.07.2019 выполнен забор крови в 2 пробирки для цоДНК с целью определения наличия драйверных мутаций в гене EGFR. На момент забора образца значительно страдало самочувствие пациентки, общее состояние по шкале ECOG – 3 балла (за счет выраженной дыхательной недостаточности после трансторакальной пункции).
02.08.2018 материал доставлен в лабораторию г. Новосибирск (ФГБУН ИХБФМ СО РАН). Исследуемый образец протестирован на наличие следующих мутаций в гене EGFR: T790M, L858R и делеции в 19-м экзоне. В образце обнаружена делеция в экзоне 19 гена EGFR. Дата выполнения анализа: 04.08.2018. (срок выполнения анализа – 4 дня с учетом логистики).
По совокупности данных (клинико-рентгенологическая картина + результат МГТ) пациентке был выставлен диагноз 4 стадии рака легкого, назначен препарат группы TKI (гефитиниб в стандартной дозировке 250 мг на прием 1 раз в день), терапия которым без прогрессирования проводилась до ноября 2019 года (ВБП – 17 месяцев). Лечение пациентка переносила удовлетворительно, значимых побочных эффектов не отмечалось.
Рисунки 4,5. Контрольные МСКТ пациентки в процессе лечения гефитинибом: склеротические изменения в позвонке, стабилизация по первичной опухоли
Россия, г. Омск.
Пациентка Ю., 1960 г.р. На момент начала заболевания – 58 лет.
Считает себя больной с сентября 2018 года, когда стали беспокоить боли в поясничной области. Самостоятельно 15.12.2018 прошла МРТ грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, выявлено метастатическое поражение Th4 и L3 позвонков с компрессионными переломами, а также образование нижней доли правого легкого. На МСКТ ОГК от 19.12.2018 – периферическое образование нижней доли правого легкого 34 мм. При обследовании по системам – без особенностей.
24.01.2019 с целью морфологической верификации выполнена пункционная биопсия тела L3 позвонка. Гистологическое заключение: подозрение на плоскоклеточный рак.
В БУЗОО КОД выполнен пересмотр гистопрепаратов.
Результат (протокол) патогистологического лабораторного исследования от 13.02.2019:
Микроскопическое описание: фрагменты губчатой кости с признаками метастаза карциномы, десмопластической реакцией. Опухолевые клетки альциан-негативные.
Требуется ИГХ-исследование.
Результат (протокол) патогистологического лабораторного исследования от 18.02.2019:
Микроскопическое описание: При ИГХ исследовании метастатического поражения опухолевые клетки интенсивно CK HMW (clon 34βE12)+, CK7+, CEA+; умеренно интенсивно TTF1+; единичные клетки CK5+. Негативная экспрессия опухолевыми клетками CK20, p63.
Иммунофенотип опухолевых клеток соответствует метастазу аденокарциномы, наиболее вероятно из легкого.
В связи с обнаружением метастатической аденокарциномы (IV стадия) легкого решено проводить молекулярно-генетическое тестирование, но так как образец представлял собой костный биоптат, то, по заключению локальной лаборатории БУЗОО КОД, в исследуемом образце определение мутаций в гене EGFR сомнительно (материал не подходит для исследования).
04.03.2019 выполнен забор крови в пробирку для цоДНК (1 пробирка) для определения наличия драйверных мутаций в гене EGFR.
Исследуемый образец протестирован на наличие следующих мутаций в гене EGFR: T790M, L858R и делеции в 19-м экзоне. Исследованные мутации в образце не обнаружены. Дата выполнения анализа: 14.03.2019 (срок выполнения анализа – 10 дней с учетом логистики).
С учетом данных результатов пациентке назначена паллиативная ПХТ (TaxPl), однако перед проведением первого курса 19.03.2019 выполнен повторный забор крови для определения наличия драйверных мутаций в гене EGFR. На возможность наличия мутации в гене EGFR указывали такие факторы, как относительно молодой возраст пациентки, отсутствие курения, общее удовлетворительное самочувствие (по шкале ECOG 0-1) за все время диагностики при генерализации опухолевого процесса. Для увеличения количества диагностического субстрата и повышения точности диагностики забор был выполнен в две пробирки для цоДНК.
Исследуемый образец протестирован на наличие следующих мутаций в гене EGFR: T790M, L858R и делеции в 19-м экзоне. В образце обнаружена делеция в экзоне 19 гена EGFR. Дата выполнения анализа: 28.03.2019 (срок выполнения анализа – 9 дней с учетом логистики).
По результату данного анализа пациентке с апреля 2019 назначен таргетный препарат группы TKI (гефитиниб в стандартной дозировке 250 мг на прием 1 раз в день). Пациентка лечение переносила удовлетворительно, без выраженных побочных эффектов, ВБП – 27 месяцев.
Россия, г. Омск.
Пациентка М., 1954 г.р. На момент начала заболевания пациентке 63 года.
Заболела в ноябре 2017 года, когда стали беспокоить боли в грудной клетке, на МСКТ ОГК от 26.11.2017 выявлены признаки центрального ЦЗНО правого легкого. По результатам дообследования признаков генерализации процесса не выявлено.
С целью морфологической верификации опухолевого процесса 11.12.2017 пациентке в БУЗОО КОД выполнена фибробронхоскопия.
Описание: шпора правого верхнедолевого бронха резко расширена, инфильтрирована. ПВДБ и промежуточный бронх грубо деформированы, непроходимы.
Заключение: деформация бронхиального дерева извне, больше справа.
Результат цитологического лабораторного исследования от 13.12.2017:
Заключение – подозрение на ЗНО. Цитограмма подозрительна по принадлежности к аденокарциноме.
На цитологических стеклах менее 200 клеток, следовательно, выполнить МГТ невозможно ввиду недостаточности материала. Фото препарата невозможно предоставить, произошло выцветание.
Ввиду локализованного опухолевого процесса изначально рассматривался вопрос о проведении хирургического лечения, однако при выполнении спирографии зафиксированы низкие показатели ОФВ 1, что в совокупности с коморбидным фоном (пациентка страдает сахарным диабетом 2 типа) не позволяло выполнить необходимый объем хирургического лечения (при поражении промежуточного бронха, как правило, выполняется пульмонэктомия).
У данной пациентки планировалось лучевое лечение в самостоятельном варианте. Химиолучевая терапия не рассматривалась по причине сопутствующей патологии, а также по причине недостаточно четкой верификации опухолевого процесса, что не позволило бы выбрать адекватную схему ХТ.
Во время подготовки к лучевой терапии 15.12.2017 выполнен забор крови в 2 пробирки для цоДНК с целью определения наличия мутации в гене EGFR.
20.12.2017 материал доставлен в лабораторию г. Новосибирск (ФГБУН ИХБФМ СО РАН). Исследуемый образец протестирован на наличие следующих мутаций в гене EGFR: T790M, L858R, L861Q, S7681, G719X, инсерции в 20-м экзоне и делеции в 19-м экзоне. В образце обнаружена делеция в экзоне 19 гена EGFR. Дата выполнения анализа: 24.12.2017 (срок выполнения анализа – 9 дней с учетом логистики и выходных дней).
По совокупности данных (клинико-рентгенологическая картина + результат МГТ) пациентке был выставлен диагноз 3 стадии рака легкого, с 14.02.2018 был назначен препарат группы TKI (гефитиниб в стандартной дозировке 250 мг на прием 1 раз в день). Лечение пациентка переносила удовлетворительно, отмечены поддающиеся коррекции побочные эффекты в виде бессимптомного повышения трансаминаз (АЛАТ, АСАТ), кожной токсичности (гиперемия, зуд, мокнутие кожи волосистой части головы с образованием корочек), общее состояние по шкале ECOG 1.
Периодически проводился МСКТ ОГК контроль, до июня 2019 – без отрицательной динамики и признаков прогрессирования. Таким образом, срок 1 линии терапии от начала лечения до прогрессирования составил 15 месяцев.
На МСКТ ОГК от 06.06.2019: состояние на терапии ИТК по поводу ЦЗНО правого легкого. В корне правого легкого визуализируется опухолевидная инфильтрация стелящегося характера, муфтообразно охватывающая ПГБ, ПВДБ, ПСДБ, ПНДБ с признаками невыраженной деформации их просветов, размерами в аксиальной плоскости 24×17 мм (размеры без динамики) с признаками инвазии в правую легочную артерию.
В кортикоплевральных отделах с обеих сторон визуализируются немногочисленные очаговоподобные образования до 3 мм. Лимфоузлы средостения, подмышечных групп не увеличены. В боковом отрезке 5-го ребра справа визуализируется выраженная склеротическая перестройка с нарушением целостности кортикального слоя и наличием мягкотканного компонента. В остальном – без особенностей.
Заключение: состояние на терапии ИТК по поводу ЦЗНО правого легкого. МСКТ признаки очаговоподобных образований обоих легких (без динамики). Мтс поражение 5-го ребра справа. При сравнении с КТ ОГК от 29.11.18 появление изменений в 5-м ребре справа.
В связи с прогрессированием опухолевого процесса 06.06.2019 выполнен забор крови в пробирку для цоДНК с целью определения наличия мутации резистентности к ингибиторам тирозинкиназы 1-2 поколения Т790М.
13.06.2019 материал доставлен в лабораторию г. Новосибирск (ФГБУН ИХБФМ СО РАН). Исследуемый образец протестирован на наличие следующих мутаций в гене EGFR: T790M, L858R и делеции в 19-м экзоне. В образце обнаружены делеция в экзоне 19 и мутация T790M в гене EGFR.
Результат: T790M: Положительный – мутация выявлена.
Дата выполнения анализа: 17.06.2019 (срок выполнения анализа – 11 дней с учетом логистики, праздников (12.06.2019) и выходных дней).
По результату данного анализа пациентке назначен таргетный препарат группы TKI 3 поколения осимертиниб в стандартной дозировке. Пациентка получает лечение по настоящее время, переносит его удовлетворительно, побочных эффектов не отмечено, достигнут контроль заболевания, общее состояние по шкале ECOG 0-1.
Выводы
Жидкостная биопсия может быть хорошей альтернативой традиционным субстратам для МГТ (опухолевый блок, цитологическое стекло), позволяя провести МГТ тестирование тем пациентам, у которых морфологическая верификация процесса вызывает определенные трудности. Проведение жидкостной биопсии не сопровождается техническими сложностями, не требует существенных материальных и экономических затрат.
Я абсолютно согласен с автором статьи в том, что внедрение таргетной терапии изменило подходы к диагностике, применяемые у больных с НМРЛ. Если раньше для проведения лечения было необходимо гистологическое или цитологическое подтверждение опухолевой природы выявленных при стадировании очагов, то в настоящий момент выбор оптимального подхода требует определения целого спектра молекулярных нарушений. Несмотря на однозначные преимущества применения таргетной терапии у больных с активирующими мутациями, процедуры, необходимые для выделения этой подгруппы при использовании гистологического материала, могут вызывать целый ряд затруднений. Как обоснованно указано автором и подтверждено двумя из трех клинических примеров, получение достаточного для выполнения генетического анализа объема ткани далеко не всегда является легкой задачей. Необходимо обратить внимание еще и на то, что источник ткани может иметь критическое значение. Так, процесс декальцификации, который обычно предшествует морфологическому исследованию и является неотъемлемым этапом подготовки гистологических образцов, полученных из костной ткани, часто приводит к разрушению требуемых молекул.
Второй немаловажный аспект, существенное влияние на который имеет исследование активирующих мутаций на основании цоДНК, – это скорость, с которой можно получить ответ генетического исследования. Так, при параллельном выполнении гистологического исследования и типирования цоДНК к моменту гистологического или цитологического подтверждения опухолевого процесса может быть уже получен и профиль специфических нарушений, которые позволят изменить тактику лечения больного.
Вне всякого сомнения, приведенные в статье примеры иллюстрируют позитивный опыт подобного подхода. Тем не менее, направляя больного на подобное исследование, необходимо держать в голове и возможность негативного результата молекулярно-генетического исследования, который, к сожалению, встречается значительно чаще. Опять же, необходимо помнить о том, что отсутствие молекулярных нарушений в крови может быть связано как с их отсутствием в опухоли, так и с отсутствием опухолевой ДНК в крови пациента, что наблюдается в 20-30% всех случаев.
