14.06.2022
Место проведения мероприятия: онлайн.
Время проведения: 17:00-19:00.
Председатель:
Тюляндин Сергей Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации, председатель Российского общества клинической онкологии (RUSSCO), главный научный сотрудник ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва.
Приглашенные эксперты:
Мировым сообществом признано, что рак молочной железы (РМЖ) является глобальной проблемой современной онкологии. Данное заболевание долгие годы остается ведущим в структуре заболеваемости злокачественными опухолями.
Современная противоопухолевая терапия злокачественных новообразований существенно увеличила продолжительность жизни онкологических пациентов. В этой связи актуальным вопросом является сохранение качества жизни пациентов, завершивших противоопухолевое лечение. Одним из значимых отсроченных токсических эффектов противоопухолевой лекарственной терапии рака является сердечно-сосудистая патология. Лекарственная терапия (химиотерапия, таргетная терапия) и лучевая терапия могут вызвать сердечно-сосудистые осложнения, проявляющиеся в отдаленные сроки после завершения лечения.
Основой цитостатической терапии рака молочной железы, особенно при проведении инициальной химиотерапии, являются, помимо таксанов, антрациклины, повышающие риск возникновения осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Кумулятивная доза антрациклинов является ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений и ограничивает дальнейшее применение антрациклинов. По данным ESMO 2012 года, использование антрациклинов сопровождается развитием антрациклиновых кардиомиопатий с частотой до 5% случаев через 1 год после окончания химиотерапии.
В реальной клинической практике химиотерапевтами и радиотерапевтами зачастую недооценивается риск развития кардиотоксических повреждений, связанных с проводимым лечением. Важной в решении проблемы сердечно-сосудистых осложнений, индуцированных противоопухолевым лечением, является мультидисциплинарная работа химиотерапевта, радиотерапевта и кардиолога. Консультация кардиолога и мониторинг ЭХО-КГ необходимы до начала терапии антрациклинами и повторно в процессе лечения.
При лечении мРМЖ у пациентов, имеющих факторы высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений, пегилированный липосомальный доксорубицин может рассматриваться как возможная альтернатива традиционным антрациклинам (доксорубицин, эпирубицин). Меньшая токсичность пегилированного липосомального доксорубицина доказана в крупных международных клинических исследованиях III фазы.
В рандомизированном исследовании III фазы проводилось сравнение пегилированного липосомального доксорубицина (ПЛД) в дозе 50 мг/м2 1 раз в 4 недели и традиционного доксорубицина 60 мг/м2 1 раз в 3 недели в 1 линии терапии мРМЖ (O’Brien, 2004 г.). В исследование было включено 509 пациентов. По эффективности ПЛД не уступает традиционному доксорубицину по показателю общей выживаемости и выживаемости без прогрессирования, но за счет пегилированной липосомальной формы в 3 раза снижает риск кардиотоксичности (7% против 26%). Пегилированный липосомальный доксорубицин обладает лучшим профилем переносимости не только за счет меньшей кардиотоксичности, но также снижает частоту тошноты (37 % против 53%) и рвоты (19% против 31%), реже вызывает алопецию (20% против 66%) и нейтропению (4% против 10%). Пегилированный липосомальный доксорубицин имеет больший интервал между введениями по сравнению с доксорубицином (1 раз в 4 недели).
В рандомизированном исследовании III фазы проводилось сравнение пегилированного липосомального доксорубицина (ПЛД) и капецитабина в 1 линии терапии мРМЖ (Jäger`a, 2010 г.). В исследование было включено 210 пациентов. Пегилированный липосомальный доксорубицин и капецитабин продемонстрировали сходные результаты по ВБП (медиана 6,7 мес. против 7,1 мес.). Предшествующее применение антрациклинов (в адъювантном режиме) явилось негативным фактором в отношении эффективности капецитабина: медиана ВБП у больных без антрациклинов составила 9,0 мес., с антрациклинами – 4,8 мес. (р=0,0098). Предшествующее назначение антрациклинов существенно не влияло на эффективность пегилированного липосомального доксорубицина, медиана ВБП у больных без антрациклинов – 6,9 мес., с антрациклинами – 5,9 мес. Пегилированный липосомальный доксорубицин показал лучший профиль безопасности в сравнении с капецитабином, меньше отмечалось тромбоэмболических событий (2% против 10%, p=0,033), меньше кардиологических осложнений (9% против 12%, p=0,4999), не отмечалось диареи 3-4 ст., в отличие от капецитабина (12%). В обеих группах одним из наиболее частых осложнений являлся ладонно-подошвенный синдром, наиболее часто в группе с пегилированным липосомальным доксорубицином (36% против 25%, p=0,1352).
В рандомизированном исследования III фазы проводилось сравнение пегилированного липосомального доксорубицина (ПЛД) с винорелбином и комбинированной терапией винбластином с митосмицином С у пациентов c доказанной таксановой резистентностью во 2 линии терапии мРМЖ (Keller`a, 2004 г.). В исследование включена 301 пациентка. Показано, что пегилированный липосомальный доксорубицин не уступает по эффективности препаратам сравнения у таксан-рефрактерных пациентов по ВБП и ОВ, достоверно превосходит по ВБП в подгруппе больных (n=44), ранее не получавших антрациклины (медианы составили 5,8 мес. в группе ПЛД и 2,1 мес. в группе сравнения). Пегилированный липосомальный доксорубицин показал лучший профиль безопасности в сравнении с винорелбином, реже отмечалась тошнота 3-4 ст. (3% против 7%) и нейтропения 3-4 ст. (2% против 8%). Наиболее частые нежелательные явления при применении пегилированного липосомального доксорубицина были управляемыми и проявлялись ладонно-подошвенным синдромом 3-4 ст. (19%) и стоматитом 3-4 ст. (5%).
Согласно инструкции к применению, пегилированный липосомальный доксорубицин показан при лечении метастатического рака молочной железы при наличии показаний к терапии антрациклинами, в том числе в случае повышенного риска кардиологических осложнений и при неэффективности терапии таксанами.
При обзоре международных рекомендаций стоит отметить указание на липосомальную форму доксорубицина в лечении HER2-негативного метастатического рака молочной железы. В рекомендациях ESMO 2021 года липосомальные антрациклины могут использоваться для повторной терапии в случае интервала без признаков заболевания более 12 месяцев после применения антрациклинов (II, B) или в случаях, когда антрациклины не применялись ранее. В рекомендациях NCCN 2022 года доксорубицин, включая липосомальный доксорубицин, указан в разделе предпочтительных режимов терапии HER2-негативного метастатического рака молочной железы.
В рамках проведения экспертного совета был проведен опрос специалистов онкологических диспансеров РФ. В опросе приняли участие 148 онкологов из 47 регионов, из них с опытом лечения мРМЖ более 10 лет – 49%, менее 5 лет – 29%, 5-10 лет – 22%. Результаты выглядят следующим образом: 53% респондентов ответили, что не всем пациентам перед началом терапии антрациклинами выполняется ЭХО-КГ, из них 37% отметили в качестве причины отсутствие технической возможности; 55% респондентов ответили, что частота кардиотоксичности у пациентов, получающих «простой» доксорубицин, встречается в 1-10% случаев; 37% респондентов имеют опыт назначения пегилированного липосомального доксорубицина, из них 73% имеют опыт лечения мРМЖ более 10 лет. Большинство назначают ПЛД при HER2-негативном мРМЖ (тройной негативный – 63%, люминальный тип – 49%), по 22% назначают пегилированный липосомальный доксорубицин в 1 и 2 линиях терапии, 71% респондентов – в 3+ линии терапии.
Девяносто восемь процентов респондентов отметили клинические ситуации, при которых рассмотрели бы целесообразность применения пегилированного липосомального доксорубицина, а именно:
Таким образом, обсудив результаты клинических исследований, данные международных рекомендаций и клинический опыт, Экспертный совет пришел к следующему заключению:
В качестве одной из терапевтических опций рекомендовать рабочей группе рассмотреть возможность включения пегилированного липосомального доксорубицина в клинические рекомендации МЗ РФ по лечению рака молочной железы для пациенток с метастатическим РМЖ, которым показана терапия антрациклинами, при наличии противопоказаний к назначению традиционных антрациклинов.
