Новости онкологии

12.09.2022

Исследование TRIPLET демонстрирует отсутствие выигрыша от назначения комбинации FOLFOXIRI в сравнении c FOLFOX у больных метастатическим колоректальным раком

Тюляндин Сергей Алексеевич
Заслуженный деятель науки РФ, главный научный сотрудник отделения противоопухолевой лекарственной терапии №2 ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член правления RUSSCO, профессор, доктор медицинских наук, Москва

Как часто при виде больного, особенно молодого, нам хочется именно в этом случае достичь максимального противоопухолевого эффекта, а то и излечения, несмотря на наличие диссеминированного процесса! Что мы делаем чаще всего? Интенсифицируем планируемый режим химиотерапии, дополняя его при возможности еще и таргетной или иммунотерапией. Но, судя по последним результатам исследований, при многих злокачественных опухолях этот подход имеет свои пределы. Примером этого служат результаты исследования TRIPLET у больных метастатическим колоректальным раком с отсутствием мутаций генов KRAS и BRAF. Стандартом лечения подобного рода пациентов было назначение химиотерапевтических дуплетов FOLFOX или FOLFIRI с добавлением анти-EGFR моноклональных антител – цетуксимаба или панитумумаба. Добавление антител к химиотерапии существенно увеличивало частоту объективного эффекта, что позволяло у части больных выполнить R0 резекцию метастазов (чаще всего локализованных в печени), что улучшало отдаленные показатели лечения. В последнее время несколько проведенных исследований II фазы продемонстрировали возможность увеличения как частоты объективных ответов, так и частоты последующих R0 резекций за счет использования тройной комбинации FOLFIRINOX c анти-EGFR антителами. Рандомизированное исследование III фазы TRIPLET ставило задачу сравнить эффективность дуплета FOLFOX c триплетом mFOLFOXIRI в комбинации с панитумумабом у больных метастатическим wtRAS и BRAF колоректальным раком.

В исследование включались больные в общем удовлетворительном состоянии (ECOG 0-2 при возрасте менее 70 лет и ECOG 0 при возрасте 71-75 лет) с отсутствием мутации в генах RAS и BRAF, ранее не получавшие лечение по поводу метастатической болезни. Они были рандомизированы в группу стандартной химиотерапии для получения лечения комбинацией FOLFOX и панитумумабом (панитумумаб 6 мг/кг в/в капельно 30-60 мин., затем оксалиплатин 85 мг/м² в/в инфузия в течение 2 часов совместно с лейковорином 200 мг/м² и последующим струйным введением 5-фторурацила 400 мг/м² и 48-часовой инфузией 5-фторурацила в дозе 2400 мг/м²) или модифицированным FOLFFOXIRI и панитумумабом (панитумумаб 6 мг/кг в/в капельно 30-60 мин., затем иринотекан 150 мг/м² в/в капельно 60 мин., затем оксалиплатин 85 мг/м² в/в инфузия в течение 2 часов совместно с лейковорином 200 мг/м² и последующим струйным введением 5-фторурацила 400 мг/м² и 48-часовой инфузией 5-фторурацила в дозе 2400 мг/м²). Проводили 12 курсов терапии каждые 2 недели. Основным критерием эффективности была частота объективных эффектов, а также частота выполнения R0 и медиана времени до прогрессирования.

В исследование было включено 453 больных, большинство из которых демонстрировали хорошее общее состояние (ECOG 0-1 – 82%) c наличием синхронных метастазов (86%) и локализацией опухоли в левой половине толстой кишки (88%). У 52% больных имелось метастатическое поражение нескольких зон, и у 38% метастазы локализовались только в печени. Частота объективного эффекта в группе FOLFOXIRI и FOLFOX составила 73% и 76% соответственно (HR=0,87; p=0,526). После оценки влияния стратификационных факторов сделан вывод о равной частоте объективных эффектов тройной и двойной комбинации. При подгрупповом анализе обнаружена равная частота объективных эффектов комбинаций в анализированных подгруппах, за исключением большей эффективности FOLFOX + панитумумаб у больных с правосторонней локализацией опухоли. Однако малое число больных с этой локализацией опухоли заставляет осторожно интерпретировать данный результат.

Частота R0 резекций была одинаковой в обеих группах и составила 25% в группе триплета и 29% в группе дуплета. В группе больных только с метастазами в печень частота R0 резекций составила 42% и 43% соответственно. При медиане наблюдения 27 мес. медиана времени до прогрессирования составила 12,7 мес. в группе FOLFOXIRI и 12,3 мес. в группе FOLFOX (HR=0,88; p=0,27). Медиана проведенных циклов лечения составила 9 в обеих группах. Дозовая интенсивность составила 81% от планируемой в группе FOLFOX + панитумумаб и 75% в группе FOLFOXIRI + панитумумаб. Частота осложнений 3-4 степени была выше в группе триплета в сравнении с дуплетом (69% и 57% соответственно), наиболее частыми из которых были нейтропения (32% и 20%), диарея (23% и 7%) и слабость (7% и 4%). Частоту кожной сыпи 3-4 степени чаще отмечали при лечении дуплетом (29% и 19%). Частота серьезных стоматитов была одинаковой в обеих группах (7%).

Авторы делают вывод, что исследование TRIPLET не продемонстрировало преимущество назначения комбинации FOLFOXIRI + панитумумаб перед комбинацией FOLFOX + панитумумаб у больных метастатическим колоректальным раком с отсутствием мутаций в генах RAS и BRAF. Лечение триплетом сопровождалось большей частотой токсичности 3-4 степени. Комбинация FOLFOX в сочетании с анти-EGFR антителом остается стандартной терапией первой линии у этой категории больных, позволяя у 76% получить объективный эффект с медианой времени до прогрессирования 12,3 мес.

Ключевые слова: метастатический колоректальный рак, первая линия, FOLFOXIRI.

Литература: Rossini D, Antoniotti C, lonardi S, et al. Upfront modified fluorouracil, leucovorin, oxaliplatin, and irinotecan, plus panitumumab versus fluorouracil, leucovorin, oxaliplatin, plus panitumumab for patients with RAS/BRAF wild-type metastatic colorectal cancer: the phase III TRIPLET study by GONO. J. Clin. Oncol. 2022; 40: 2878-2888.