06.12.2022
Начиная с Бернарда Фишера и его теории о системности рака молочной железы, мы являемся свидетелями деэскалации оперативного подхода в лечении этого заболевания, который проделал путь от расширенных операций Холстеда до органосохраняющих операций и отказа от выполнения подмышечной лимфаденэктомии при отсутствии метастазов в сентинальных лимфоузлах. И вот крайняя точка – отказ от хирургического этапа лечения. Вопрос о возможности отказа от операции стал актуальным в связи с постоянно возрастающим использованием предоперационной химиотерапии, которая позволяет у больных тройным негативным и HER2-позитивным раком достигать полной морфологической регрессии опухоли у 50-65% больных. Нужна ли была операция у больных, достигших полной морфологической регрессии опухоли, и можно ли отказаться от ее выполнения, если удастся доказать полный морфологический эффект после окончания неоадъювантной терапии? Изучению этого вопроса было посвящено исследование II фазы, инициированное исследователями из MD Anderson Cancer Center и проведенное в семи клиниках США.
В исследование включались больные старше 40 лет с тройным негативным или HER2-позитивным раком молочной железы T1-2 N+ (не более 4 клинически определяемых л/у), которым проведена неоадъювантная системная терапия (AC-T для тройного негативного и TC c двойной блокадой для HER2+), желающие сохранить молочную железу. До начала терапии проводится клипирование первичной опухоли, при подозрении на метастазы в подмышечные лимфоузлы выполняется их цитологическая верификация и при обнаружении метастазов – клипирование. После окончания неоадъювантной системной терапии выполняется маммография и сонография для определения наличия остаточной опухоли. После этого под контролем УЗИ выполняется вакуум-ассистированная кор-биопсия (VACB) иглой 9G в зоне расположения клипсы или в расположении резидуальной опухоли, если таковая была обнаружена при обследовании, с целью получения не менее 12 биопсий. При отсутствии в полученных биопсиях опухолевых клеток операция не выполняется, больным с морфологическим подтверждением резидуальной опухоли выполняется оперативное лечение. Больным с наличием cN+ выполнялась прицельная диссекция клипированных л/у и в случае отсутствия признаков наличия резидуальной опухоли в молочной железе и лимфоузлах операция на молочной железе не проводилась. Все больные получали лучевую терапию на молочную железу (40 Гр за 15 фракций или 50 Гр за 25) и дополнительный буст 14 Гр за 7 фракций. Больные наблюдались каждые 6 месяцев с выполнением маммографии в течение 5 лет. При подозрении на рецидив заболевания выполнялась сонография и/или МРТ и при показаниях биопсия. Больные заполняли опросники качества жизни, и производился забор крови для определения циркулирующей опухолевой ДНК (данные разделы работы будут опубликованы позднее). Основным критерием эффективности была частота развития ипсилатерального рецидива у больных без оперативного лечения. В данной работе сообщаются результаты 2-летнего промежуточного анализа.
В исследование было включено 50 больных c медианой возраста 62 года, 29 (58%) из них были HER2+, а у 9 (18%) определялись метастазы в подмышечные лимфоузлы. Средний размер опухоли до лечения составил 2,3 см, после проведения неоадъювантной терапии – 0,9 см. Полный радиологический эффект был зарегистрирован у 17 (34%) больных. Среднее число VACB составило 15, что позволило определить полный морфологический ответ у 31 (62%) и резидуальную опухоль у 19 (38%) больных, которым была выполнена операция. Из 19 больных с выполненной операций у 7 из них не обнаружено резидуальной опухоли при морфологическом исследовании удаленного материала, у 12 больных морфологически была подтверждена резидуальная опухоль. Наличие метастатического поражения подмышечных лимфоузлов не было обнаружено ни у одной больной после их удаления. При медиане наблюдения 24 мес. не отмечено развития ипсилатерального рецидива в группе больных без выполненной операции. При дальнейшем наблюдении у 9 из 31 (29%) больных потребовалось выполнение повторных биопсий в связи с подозрением на возможное локальное прогрессирование.
Авторы делают предварительный вывод, что в тщательно отобранной группе больных с агрессивными фенотипами опухоли с ответом на проведенную неоадъювантную системную терапию возможен отказ от выполнения операции на молочной железе при отсутствии резидуальной опухоли по данным вакуум-ассистированной кор-биопсии. Следует помнить, что срок наблюдения в этом исследовании составляет 2 года, что может быть недостаточным для окончательной оценки частоты рецидива. Сложность этой методики будет объективным барьером для ее внедрения в клиническую практику и получения согласия на ее выполнение от больной. Поэтому очень важным представляется оценка качества жизни пациенток в ходе этого исследования. Планируемый анализ динамики циркулирующей опухолевой ДНК даст важную информации о корреляции между отсутствием опухолевой ДНК и подтверждением полного морфологического ответа по данным кор-биопсий. Возможно, жидкая биопсия позволит заменить технически сложную для исполнения и травматическую для пациентки процедуру взятия многочисленных биопсий. Авторы данной работы показали принципиальную возможность отказа от операции, но предстоит еще много сделать, чтобы доказать клиническую безопасность данной методики и ее позитивное восприятие больными раком молочной железы.
Ключевые слова: рак молочной железы, тройной негативный фенотип, HER2-позитивный фенотип, неоадъювантная системная терапия, хирургическое лечение.
Источник: Kuerer HM, Smith BD, Krishnamurthy S, et al. Eliminating surgery for invasive breast cancer in exceptional responders to neoadjuvant systemic therapy: a multicentre, single-arm, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2022, 23: 1517-24.
