Новости онкологии Уголок онкопсихолога
17.10.2022
Итак, сегодня мы обсудим технологии, которые целесообразно использовать в работе онкопсихолога. Мы уже размышляли о психологической помощи в российской онкологии, рассматривали клинические и поведенческие симптомы у пациента, сообщающие о необходимости консультации психолога, и знакомились с методами работы психолога в онкологии.
Как известно, эффективность метода зависит от набора технологий, то есть конкретных вмешательств, позволяющих решить врачебную задачу относительно жалобы пациента. То, что во врачебной практике представлено как объективированная жалоба пациента, в психологии называют запросом. Анализ запроса в той или области применения практической психологии позволяет сформулировать общую программу психологической интервенции, в рамках которой будут сформированы индивидуальные программы психологической коррекции, реабилитации или психологического сопровождения онкологических пациентов.
Например, при первом посещении пациент описывает врачу субъективные жалобы. Врач в ходе исследования субъективных жалоб формирует объективное представление о симптоме. Также человек на приеме психолога предъявляет первичный (субъективный) запрос, а психолог в беседе-исследовании объективирует картину переживания и помогает сформировать вторичный (подлинный) запрос, исходя из рабочей гипотезы об эмоциональном состоянии пациента. В обычной психологической практике формирование и перепроверка запроса являются задачами нескольких первых сессий.
В зависимости от направления психологической помощи стандартной психологической практики условно здоровых людей в дальнейшем могут проводиться исследования особенностей обратившегося. Для этого на установочном (диагностическом) этапе могут применяться функциональные пробы, различные тесты, анализируя которые психолог строит программу плановой коррекции. Затем следует самый длительный этап психотерапевтической интервенции – коррекционный. На этом этапе технологии коррекции зависят от метода, в котором проводится интервенция. Завершает плановое взаимодействие этап закрепления результатов и подведения итогов, его называют оценочным. Все этапы предполагают от нескольких до нескольких десятков встреч.
Исследования показывают, что психотерапия (в самом общем ее смысле) в ситуации онкологического заболевания имеет свои выраженные особенности. В первую очередь здесь востребованы технологии короткого и сверхкороткого подходов. В прошлый раз мы уже говорили о цели и задачах в работе онкопсихолога. Как же онкопсихологи решают поставленные задачи за одну, три или пять консультаций? Рассмотрим соотношение этапов и применяемых технологий в условиях единственной встречи.
Первое знакомство в нашей работе совпадает с установочным и коррекционным этапами. Элементы интервенции распределяются в зависимости от остроты реактивного эмоционального состояния пациента, его личностных особенностей и гипотетического срока встреч. Например, пациент на радиологическом лечении может планировать более длительное посещение психолога, тогда как пациент, получающий хирургическое лечение, часто ограничен во времени.
Консультация онкопсихолога всегда начинается с проведения клинико-психологической беседы (КПБ). В ходе КПБ методом наблюдения специалист составляет себе представление о личности пациента, восприятии пациентом ситуации заболевания, которая удобнее всего укладывается в описание «отношение к болезни».
Термин «отношение к болезни» был сформулирован советским психиатром, профессором, доктором медицинских наук Андреем Евгеньевичем Личко. В свою очередь, исходя из концепции основателя ленинградской школы психотерапии Владимира Николаевич Мясищева, советского психиатра и медицинского психолога, исследователя проблем человеческих способностей и отношений, член-корреспондента АПН СССР, отношение к болезни есть часть отношений, формирующих личность индивида.
Задачей этапа первой, а иногда и каждой встречи пациента с онкопсихологом становится диагностика эмоционального, когнитивного и мотивационно-поведенческого компонентов отношения к болезни у пациента. Выявленная в ходе клинико-психологической беседы направленность отношения к болезни обуславливает потенциальную длительность психокоррекционных мероприятий. На данном этапе следует помнить, что предикторами эмоционального неблагополучия у онкологических пациентов являются более молодой возраст, а также негативное субъективное восприятие изменений, обусловленных болезнью.
Наблюдения показывают, что онкологические пациенты в условиях острой и переходящей в хроническую психотравмирующей ситуации носящего непредсказуемый характер заболевания (дистресс) крайне восприимчивы к воздействию и не всегда нуждаются в продолжительной психокоррекционной работе. При выявлении в первичной диагностической беседе дезадаптивных тенденций отношения к болезни целесообразно оговаривать с пациентом программу троекратных встреч в рамках краткосрочного подхода.
В онкопсихологии чаще всего проводятся индивидуальные психологические консультации. В случае групповой работы предполагается проведение открытой группы психологической помощи. Открытой называют группы с произвольным наполнением участников – пациентов любой онкологической нозологии, находящихся на любом этапе заболевания. Наполнение открытой группы в онкопсихологии не должно превышать 10 человек. Оптимальное наполнение – 6 человек. Время ведения группы обычно не превышает 90 минут. Опыт проведения трехчасовой открытой группы предполагает внестационарные встречи. Как правило, встречи вне стационара проводятся вне лечебного учреждения.
Рассмотрим психокоррекционные технологии индивидуальной консультации. Это опрос (КПБ), в результате которого специалист принимает решение о применении кризисной интервенции либо психологического сопровождения. Кризисная интервенция применяется в случае выявления сильного и сверхсильного реактивного эмоционального напряжения пациента. Реактивным называется состояние обратимое и не нарушающее способность пациента к критичной коммуникации. В случае выявления острых или подострых психотических проявлений целесообразно назначать медикаментозную коррекцию. Медицинские психологи не выписывают рецепты. Для назначения медикаментозной поддержки пациенту необходимо обратиться к врачу-психотерапевту. Задача онкопсихолога – корректно информировать пациента о важности такого обращения.
К технологиям кризисной интервенции относят: терапевтическое активное слушание, вербализацию эмоционального состояния, называние и нормализацию чувств, утилизацию негативных переживаний, формулирование проблемы; информирование; представление техник саморегуляции. Перечисленные технологии требуют профессиональной подготовки специалиста именно в направлении оказания экстренной психологической помощи. Основной трудностью взаимодействия с пациентом в состоянии сверхсильного эмоционального напряжения становится потенциальное индуцирование (заражение) специалиста, что может приводить к вторичной травматизации самого психолога.
Еще одной фрустрирующей особенностью психологического сопровождения онкологических пациентов является непредсказуемость временной перспективы встреч. В связи с этим экспресс-оценка эффективности воздействия является завершением каждой сессии, а не отдельным этапом коррекционной работы. К психокоррекционным технологиям этого этапа относят: формирование конструктивного убеждения относительно нормативности реагирования на происходящее; обсуждение сессии; обсуждение актуального чувства пациента; формирование плана встреч; обсуждение ближайших планов лечения пациента с оцениванием в позитивном ключе «все настолько хорошо, насколько это возможно в данных условиях».
Таким образом, онкопсихолог должен уметь в ходе единственной встречи оказать психологическую помощь. Чаще всего в рамках сверхкороткого подхода встреча так и остается единственной. О том, чем обусловлена такая краткость, мы подробнее поговорим в следующей статье.
В случае, если пациент настроен и имеет возможность перейти к краткосрочной плановой работе (до 5 встреч), мы переходим к установочному этапу психокорреционной программы. На данном этапе с пациентом оговаривается план посещений от 3 до 5 раз с возможным обоснованным продлением количества встреч. Более детально формируется запрос пациента, который, как правило, носит смешанный характер и состоит из формирования навыков саморегуляции психического и физического состояния в условиях заболевания и осознавания себя в условиях тяжелого хронического заболевания и изменений, связанных с ним. Психокоррекционные технологии установочного этапа: релаксация; направленное воображение (визуализация); внутренний диалог; дифференциация чувств и переживаний; осознание функциональности базовой тревоги; освоение способов утилизации негативных переживаний (телесный, нарративный); оценка эффективности воздействия.
Следует помнить, что применение кризисной интервенции может быть востребовано при каждой встрече. Выбор технологий осуществляет специалист в зависимости от наблюдаемого эмоционального состояния пациента.
При выявлении расширенного запроса пациента предусматривается расширенный коррекционный этап психокоррекционной программы. На данном этапе с пациентом формируется план дополнительных 5 дальнейших посещений. Пересматривается запрос пациента, который чаще смещается из области формирования навыков саморегуляции психического и физического состояния в условиях заболевания в область экзистенциальных вопросов. На этом этапе программы для пациентов и членов их семей становится актуальным улучшение навыков коммуникативной компетентности. При работе с пациентами на разных стадиях паллиативного этапа характерным запросом родственников пациентов становится эффективная коммуникация с неизлечимо больным пациентом, чувство «вины выжившего», обсуждение различного спектра эмоциональных реакций в связи с неизлечимостью пациента.
На данном этапе предусмотрены формы индивидуальной, групповой работы и работа с семейной парой. Это самый богатый и разнообразный по применению психокоррекционных технологий этап. По-прежнему может оказаться актуальной кризисная интервенция, но также: исследование специфики и приоритетов жизни пациента; техника фокусирования на смысле с фиксацией ощущений тела; поощрение инсайта; парадоксальная интенция; выработка навыков самоосознавания, минимального анализа; дерефлексия; юмор; «Сократовский диалог»; освоение навыков коммуникативной компетентности, навыков принятия решения в ситуации неопределенности; работа с иррациональными установками, освоение навыков минимального планирования; оценка эффективности воздействия. Этот этап в работе онкопсихолога запрашивается реже всего.
По времени работы индивидуальная консультация проводится один раз в неделю, в отдельных, острых случаях – несколько раз в неделю. Длительность работы определяется в зависимости от соматического состояния пациента – от 20 до 50 минут.
Основным результатом (ожидаемым и наблюдаемым) психологической коррекции у онкологических пациентов становится безусловное признание пациентом собственной личности, само существование которой есть ценность независимо от изменений в связи с заболеванием и гарантий срока существования. Зачастую этот эффект достигается от единственной встречи со специалистом.
Надеюсь, что в вашей команде онкопсихолог есть.
С уважением,
Вагайцева Маргарита Валерьевна
