02.02.2022
BRAF представляет собой серин/треониновую протеинкиназу, которая играет важную роль в сигнальном пути RAS-RAF-MEK-ERK (MAPK). Активация этого пути передает внеклеточные сигналы в клетку через каскад событий фосфорилирования, что приводит к изменению экспрессии генов, росту, выживанию и дифференцировке клеток в нормальных и трансформированных клетках. Наиболее частая мутация BRAF, обнаруживаемая более чем в 90% опухолей с мутацией BRAF, представляет собой замену валина на глутаминовую кислоту по аминокислоте 600 (V600E) в киназном домене.
BRAF-мутации были описаны при меланоме (50-60%), колоректальном раке (10%), карциномах щитовидной железы (30-50%) и немелкоклеточном раке легкого. Несмотря на редкую встречаемость BRAF-мутации при немелкоклеточном раке легкого (2-3%), ее обнаружение является принципиально важным для пациента при определении тактики лечения и выборе схемы лекарственной терапии. Невыполнение тестирования или же ошибки при его проведении не позволяют назначать соответствующую таргетную терапию, что приводит к ухудшению результатов лечения.
Пациентка М., на момент начала заболевания – 56 лет.
В декабре 2019 года при прохождении плановой флюорографии выявлено подозрение на патологию в нижней доле правого легкого. При этом жалоб пациентка не предъявляла, общее самочувствие не страдало. В январе 2020 года прошла МСКТ органов грудной клетки, по результатам которой в С6 правого легкого обнаружено шаровидной формы затемнение со спикулообразным контуром диаметром 18 мм, внутригрудные лимфоузлы увеличены до 15 мм. Дообследована, признаков генерализации опухолевого процесса не выявлено. По решению мультидисциплинарного консилиума назначено оперативное лечение.
В феврале 2020 года в БУЗОО КОД выполнена однопортовая торакоскопическая нижняя лобэктомия справа.
Гистологическое исследование: в препарате легкого – папиллярная аденокарцинома, в препаратах лимфоузла легочной связки – метастазы папиллярного рака.
Выставлен диагноз: Периферическое ЗНО нижней доли правого легкого T1bN1M – IIb стадия.
Клиническая группа: II.
Решением мультидисциплинарного консилиума назначено 4 курса адъювантной ХТ по стандартной схеме: паклитаксел 175-200 мг/м2 в/в в 1-й день + карбоплатин AUC 5-6 в/в в 1-й день 21-дневного цикла.
Адъювантная ПХТ завершена в мае 2020 года, и с целью контроля проведена МСКТ органов грудной клетки без внутривенного контрастирования, в результате выявлено увеличение паратрахеальных лимфоузлов до 15 мм.
Для уточнения характера внутригрудной лимфаденопатии проведена ПЭТ/КТ в июле 2020 года, подтверждено метастатическое поражение паратрахеальных и надключичных лимфоузлов справа размерами до 17 мм. Метастатического поражения головного мозга при проведении МРТ с в/в контрастированием не обнаружено.
По решению мультидисциплинарного консилиума проведена лучевая терапия на зоны метастатического поражения (РОД – 2 Гр, СОД – 50 Гр) в сентябре-октябре 2020 года.
К моменту завершения лучевой терапии были известны следующие характеристики удаленной опухоли, определенные в локальной патоморфологической лаборатории БУЗОО КОД:
Далее в связи с отсутствием прогрессирования заболевания пациентка находилась под динамическим наблюдением до мая 2021 года, пока при очередном контрольном ПЭТ/КТ не было выявлено дальнейшее прогрессирование заболевания (гиперметаболический очаг в корне правого легкого по ходу скрепочного шва, метаболически активный одиночный надключичный лимфатический узел справа).
Опухолевый материал был дополнительно протестирован в июне 2021 г. в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, обнаружена мутация V600E в гене BRAF.
В связи с этим расширенной врачебной комиссией было принято решение о назначении таргетной терапии по схеме: дабрафениб 300 мг ежедневно + траметиниб 2 мг ежедневно, терапия начата в июне 2021 г. Пациентка переносила лечение хорошо, без значимых побочных эффектов, курс прерывался в июле 2021 г. по причине короновирусной инфекции.
В ноябре 2021 г. выполнен ПЭТ/КТ контроль после завершения 4 курсов таргетной терапии.
В сравнении с данными ПЭТ/КТ, проведенной в мае 2021 г., отмечается:
Таргетная терапия будет продолжена до прогрессирования или неприемлемой токсичности.
Вывод: BRAF-позитивный НМРЛ является агрессивной опухолью с неблагоприятным течением и прогнозом заболевания, коротким безрецидивным промежутком. Однако назначение соответствующей таргетной терапии позволяет улучшить выживаемость пациентов в сравнении с назначением стандартных режимов химиотерапии. Помимо этого, таргетная терапия обладает лучшей переносимостью и меньшим числом побочных эффектов, качество жизни пациентов при ее проведении чаще всего не страдает. Поэтому, несмотря на редкую встречаемость BRAF-мутации в НМРЛ, ее определение является обязательным при назначении системной терапии.
