05.12.2022
Одним из наиболее значимых событий уходящего года в радиотерапии традиционно стала конференция Американского общества радиационной онкологии ASTRO 2022, проходившая в Сан-Антонио с 22 по 26 октября. Это событие объединяет радиотерапевтов со всего мира и дает возможность познакомиться с результатами наиболее значимых исследований, а также лично пообщаться с авторами и задать самые интересные и иногда даже неудобные вопросы.
В этом году в рамках конференции была проведена отдельная сессия, посвященная клиническим исследованиям, потенциально способным изменить подходы к лечению, внести существенный вклад в повышение эффективности терапии и улучшение качества жизни пациентов.
Радиационные онкологи из MD Anderson Cancer Center представили методику применения ответ-адаптивной ультранизкодозной лучевой терапии у пациентов с индолентной B-клеточной лимфомой орбиты [1]. В лечении этого заболевания применяются дозы 24-30 Гр, которые способны вызывать отдаленные лучевые повреждения органа зрения. С учетом благоприятного прогноза при таком заболевании крайне актуальным является проведение исследований, направленных на снижение лучевой нагрузки. Pinnix и соавт. предлагают начинать облучение с подведения дозы в 4 Гр за две фракции, с последующим наблюдением и оценкой ответа через 3 месяца. При сохранении опухолевых изменений проводится дополнительное облучение в суммарной дозе 20 Гр. В ходе наблюдения у 90% пациентов был отмечен полный ответ на проведенное лечение, причем в 88% случаев облучение ограничилось ультранизкой дозой 4 Гр.
«Учитывая, что некоторые специалисты предпочитают наблюдать пациентов с индолентной B-клеточной лимфомой орбиты из-за опасений, связанных с облучением глазного яблока и последующим снижением зрения, мы рады представить новую парадигму лечения, которая продемонстрировала эффективность при потенциальном снижении токсичности», – говорит один из авторов исследования доктор Chelsea Pinnix.
Также были представлены данные, собранные более чем за 7 лет наблюдения за пациентами с опухолью предстательной железы из группы высокого риска, получавшими лучевую терапию в режиме умеренного гипофракционирования [2]. В исследовании III фазы проводилась сравнительная оценка эффективности и токсичности стандартного курса облучения предстательной железы (СОД 76 Гр, РОД 2 Гр на простату и 46 Гр на тазовые лимфоузлы) и гипофракционирования (СОД 68 Гр, РОД 2,72 Гр на простату, СОД 45 Гр, РОД 1,8 Гр на лимфоузлы). Облучение проводилось конкурентно с гормонотерапией. При столь длительном наблюдении не было выявлено достоверных различий в показателях общей и раковоспецифичной выживаемости, частоте биохимических рецидивов или отдаленного метастазирования. Токсичность в обеих группах оказалась сравнимой. Это первое крупное исследование, подтвердившее эффективность и безопасность режима умеренного гипофракционирования, применение которого в клинической практике позволяет сократить продолжительность курса лучевой терапии на 3 недели.
Одной из наиболее быстро развивающихся методик в современной лучевой терапии является FLASH-терапия. Облучение выполняется с применением сверхвысокой мощности дозы (≥40 Гр/сек). На конгрессе были представлены результаты первого клинического проспективного исследования FAST-01 по применению протонной FLASH-терапии у пациентов с костными метастазами [3]. В исследование было включено 10 пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни более 2 месяцев и наличием 1-3 метастазов в костях конечностей, сопровождающихся болевым синдромом. Полный или частичный обезболивающий эффект был отмечен у 7 из 10 пациентов после облучения при отсутствии значимой токсичности. Полученные результаты подтверждают возможность применения методики FLASH-терапии в клинической практике. Исследование FAST-01 является первым шагом в изучении клинического применения FLASH-терапии, цель которого – оценка воздействия излучения с высокой мощностью дозы на костную, мышечную и нервную ткань. В сентябре 2022 года был начат набор пациентов с вторичным поражением костей грудной клетки в клиническое исследование FAST-02, основной целью которого является оценка токсичности со стороны органов средостения.
Отдельно хочется выделить несколько работ, призванных расширить показания и сферу применения лучевой терапии.
В первую очередь стоит отметить рандомизированное исследование II фазы, посвященное сравнительной оценке профилактического облучения и стандартной терапии/наблюдения у пациентов с бессимптомным метастатическим поражением скелета [4]. В исследование было включено 78 пациентов при условии, что как минимум один из костных метастазов удовлетворяет критериям высокого риска развития нежелательных явлений со стороны скелета: большой объем очага (≥2 см в наибольшем измерении); поражение бедренных, плечевых костей или крестцово-подвздошного сочленения; поражение длинных трубчатых костей с вовлечением 1/3-2/3 кортикального слоя; поражение задних отделов позвонков. Доза и режим облучения выбирались на усмотрение радиотерапевта. Спустя год после лечения частота нежелательных явлений со стороны скелета составила 1,6% и 29% в группах профилактического облучения и стандартной терапии/наблюдения соответственно (p<0,001). При медиане наблюдения в 2,4 года общая выживаемость оказалась существенно выше в группе лучевой терапии (p=0,02), также удалось добиться значимого снижения выраженности болевого синдрома (p<0,05).
«Возможно, в ближайшее время мы сможем говорить о новом показании к проведению лучевой терапии. Это первое рандомизированное исследование по профилактическому облучению бессимптомных костных метастазов, в котором было продемонстрировано снижение частоты развития нежелательных явлений со стороны скелета с 30% до 2% в первый год после лечения при сравнении с группой стандартной терапии/наблюдения, а также снижение частоты развития болевого синдрома и необходимости в госпитализации», – отметила руководитель исследования д-р Erin Gillespie.
Второе из представленных исследований, существенно расширяющих область применения лучевой терапии, посвящено возможностям стереотаксического облучения в режиме гипофракционирования (СтЛТ) у пациентов с резистентной формой желудочковой тахикардии (ЖТ) [5]. Считается, что вызванное применением СтЛТ фиброзное повреждение миокарда является основным механизмом нарушения сердечной проводимости, что позволяет уменьшить количество эпизодов ЖТ, снизить частоту разрядов имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора, улучшить качество жизни и снизить риск смерти, связанной с ЖТ. В исследование были включены пациенты с ЖТ, рефрактерной к стандартной терапии, включающей абляцию и антиаритмические препараты. Облучение проводилось за один сеанс в дозе 25 Гр. У 4 из 6 пациентов, включенных в исследование, было отмечено существенное снижение частоты эпизодов ЖТ в первые 6 месяцев после облучения. Вполне возможно, что после дополнительного изучения СтЛТ будет более широко применяться у пациентов с ЖТ в тех случаях, когда возможности традиционных методик исчерпаны.
На одной из секций XXVI Российского онкологического конгресса вызвал активное обсуждение вопрос одного из участников о целесообразности применения столь дорогостоящей методики как протонная терапия у пациентов с метастатическим процессом. Следует отметить, что эта тема активно обсуждается не только в России, но и за рубежом.
На Конгрессе ASTRO 2022 были представлены результаты рандомизированного исследования II фазы по сравнению протонного краниоспинального облучения (пКСО) и локальной фотонной лучевой терапии (лФЛТ) на очаги метастатического поражения при лептоменингеальном распространении солидных опухолей [6]. Предписанная доза облучения составила 30 Гр за 10 фракций в обеих группах. В исследование были включены пациенты с лептоменингеальным поражением при НМРЛ и РМЖ. Целью исследования была оценка времени до прогрессирования по структурам ЦНС, общей выживаемости и токсичности. В группу пКСО и лФЛТ были включены 42 и 21 пациент соответственно. При промежуточном анализе было отмечено существенное увеличение показателей времени до прогрессирования по структурам ЦНС в группе пКСО (медиана 7,5 мес.) по сравнению с лФЛТ (медиана 2 мес.), p<0,001. Показатели общей выживаемости составили 8,2 и 4,9 мес. соответственно (p=0,04). Учитывая полученные результаты, Комитет по мониторингу данных и безопасности США рекомендовал досрочно прекратить исследование. Токсичность в обеих группах существенно не различалась. Подобные результаты заставляют задуматься о том, что любая, даже дорогостоящая методика, при ее разумном использовании, может применяться и с паллиативной целью. Планируется проведение рандомизированного исследования III фазы для подтверждения полученных результатов.
Российские радиотерапевты на конгрессе ASTRO в этом году были представлены делегацией Центра протонной терапии Медицинского института Березина Сергея (МИБС) с двумя докладами в рамках постерных сессий с устными презентациями.
В первом докладе были продемонстрированы предварительные результаты применения протонной терапии в режиме ультрагипофракционирования при адъювантном облучении по поводу локализованных форм рака молочной железы (РМЖ) [7]. В рамках исследования проводилась оценка ранней токсичности и возможностей снижения лучевой нагрузки на органы риска. Облучение проводилось до суммарной дозы 26 Гр за 5 фракций с добавлением одной фракции буста в дозе 5,2 Гр при необходимости. При анализе результатов лечения 63 пациентов и медиане наблюдения 9 месяцев дерматит I и II степени был отмечен у 71% и 6% пациентов соответственно. Средняя доза на левую переднюю нисходящую коронарную артерию (ЛПНКА) составила 1,28 Гр (0,12-8,2 Гр) при левостороннем РМЖ. Средняя доза на ипсилатеральное легкое составила 2,66 Гр. По сравнению с облучением на свободном дыхании, применение методики облучения на глубоком вдохе при левостороннем РМЖ позволило снизить среднюю дозу на сердце с 0,4 до 0,1 Гр (p=0,03), на ЛПНКА – с 2,5 до 1,2 Гр (p=0,03). На сегодняшний день это первая публикация, посвященная опыту применения протонной терапии в режиме ультрагипофракционирования при РМЖ. Полученные данные о приемлемой кожной токсичности и низкой лучевой нагрузке на органы риска станут основой для проведения крупного проспективного исследования на базе Центра протонной терапии МИБС, старт которого запланирован на 2023 год.
Вторая работа посвящена повторному краниоспинальному облучению (КСО) у детей с рецидивом медуллобластомы [8]. Традиционно радиотерапевты с большим опасением и нежеланием обсуждают возможность проведения повторного облучения, так как это связано с непредсказуемой токсичностью, тем более когда речь идет об облучении мишеней столь больших объемов, как головной и спинной мозг. Всем пациентам с медуллобластомой при первичном лечении проводится КСО. При рецидивах заболевания и метастазировании по структурам ЦНС химиотерапия далеко не всегда оказывается эффективной, что делает повторное облучение единственной возможной лечебной опцией. Основной причиной прерывания курса КСО является тяжелая гематологическая токсичность, в первую очередь, проявляющаяся тромбоцитопенией. В представленном исследовании авторам удалось продемонстрировать низкие показатели гематологической и гастроинтестинальной токсичности при применении протонной терапии с целью повторного КСО. Из 18 пациентов лишь у одного курс лечения был прерван по причине заболевания COVID-19. Переливание компонентов крови на фоне облучения потребовалось одному пациенту. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости пересмотреть отношение к повторному облучению, особенно в тех случаях, когда есть возможность проведения протонной лучевой терапии.
В заключении хочется отметить, что ежегодная конференция ASTRO по-прежнему является ведущим и наиболее масштабным событием в мире радиационной онкологии. Мы призываем российских коллег принимать в ней более активное участие, и не только в качестве слушателей, но и в качестве докладчиков, представляя результаты собственных клинических исследований.
Источники:
