28.07.2022
Перевод публикации «Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine» (Evidence-Based Medicine Working Group, JAMA, 1992).
Современная медицинская практика базируется на основах и принципах доказательной медицины (ДМ). В литературных источниках можно встретить различные определения ДМ и методы обучения. Но эта модель, как новая парадигма, описана Evidence-based medicine group в 1992 году. В данной публикации авторы описали предыдущий подход, его недостатки, новый подход (ДМ), его преимущества и недостатки, мифы о нем, методы обучения и препятствия, с которыми авторы столкнулись.
Мы считаем, что это очень значимая работа, с которой необходимо ознакомиться еще во время обучения в медицинском ВУЗе. Но данная публикация не входит в образовательную программу, а также ограничением может быть низкий уровень знания английского языка среди обучающихся и практикующих врачей.
Мы связались с первым автором статьи Гордоном Гайяттом и получили от него разрешение на перевод и публикацию рукописи на русском языке.
ДМ преуменьшает роль интуиции, бессистемного клинического опыта и патофизиологической оправданности для обоснования принятых врачебных решений, подчеркивает необходимость изучать результаты клинических исследований. Она предъявляет новые требования к специалисту, такие как умение эффективно находить медицинскую литературу и оценивать ее по строгим правилам.
Важной целью нашей программы медицинской резидентуры является обучение врачей практической ДМ. Стратегия включает в себя: еженедельное академическое обучение для резидентов в течение половины дня, во время которого осваиваются необходимые навыки; врачи, практикующих ДМ, привлекаются к преподавательской деятельности; между сотрудниками осуществляется обмен знаниями о том, как обучать; обратная связь с преподавателями об их работе в качестве образцов для подражания. Таким образом растет влияние ДМ на клиническую практику и образование.
Клинический сценарий
Ординатор принимает 43-летнего мужчину без сопутствующих заболеваний, который пережил большой судорожный припадок, раньше приступов не отмечалось, травм головы за последнее время не было. Алкоголь потребляет один или два раза в неделю, в день припадка не пил. Результаты физикального обследования в норме. Пациенту сразу внутривенно был введен фенитоин в нагрузочной дозе, после чего он продолжает прием препарата перорально. Компьютерная томография головы в норме, а электроэнцефалограмма выявляет лишь неспецифические признаки. Пациент очень обеспокоен риском рецидива припадка. Как может действовать резидент?
Путь прошлого
Ординатору, столкнувшемуся с этой ситуацией, старший коллега (мнение которого поддержал лечащий врач) сказал, что риск рецидива припадка высок (хотя он не мог назвать точную цифру), и эту информацию нужно передать пациенту. Что и происходит. Молодой врач обозначает больному, что ему не стоит садиться за руль, что очень важно продолжить прием лекарств и наблюдаться у своего семейного врача. Пациент уходит в состоянии смутного беспокойства по поводу риска последующего припадка.
Путь будущего
Ординатор спрашивает себя, знает ли он прогноз после первого приступа. Понимает, что не уверен в своих знаниях, поэтому идет в библиотеку и, используя программу «Grateful Med», проводит поиск литературы. Вводит ключевые слова «эпилепсия», «прогноз», «рецидив» и программа извлекает 25 соответствующих статей. Рассматривая названия, одна кажется максимально подходящей. Просматривает статью, определяет, что она соответствует критериям, которые он изучал раньше для определения достоверности исследований прогноза, и определяет, что результаты применимы к конкретному пациенту. Поиск обошелся резиденту в 2,68 доллара, и весь процесс (включая поход в библиотеку и время, чтобы сделать ксерокопию статьи) занял полчаса.
По результатам исследования известно, что риск рецидива в течение 1 года составляет от 43% до 51%, а в течение 3 лет – от 51% до 60%, после 18 месяцев без приступов – менее 20%. Эту информацию больной получает вместе с рекомендацией принимать лекарства и регулярно посещать семейного врача, а также направление на повторный осмотр через 18 месяцев, чтобы выяснить дальнейшую необходимость приема препаратов. Пациент уходит с ясным представлением о своем вероятном прогнозе.
Смена парадигмы
Томас Кун описал научные парадигмы как способы взгляда на мир. Они определяют проблемы (которые могут быть решены) и диапазон допустимых доказательств (которые могут иметь отношение к их решению). Когда дефекты в существующей парадигме накапливаются до такой степени, что она перестает быть жизнеспособной, то ее оспаривают и заменяют новым взглядом на мир. Медицинская практика меняется, и эти изменения предполагают более эффективное использование источников литературы при осуществлении клинической детальности. Эти перемены достаточно глобальны, чтобы их можно было назвать просто сдвигом парадигмы.
Развитие клинических исследований за последние 30 лет лежит в основе смены взглядов. В 1960 году проведение рандомизированного клинического исследования было редкостью. В настоящее время принято считать, что практически ни один препарат не может войти в практику без демонстрации его эффективности в клинических испытаниях. Кроме того, метод рандомизации все чаще применяется в хирургии и для диагностических тестов. Метаанализ получает все большее признание в качестве способа оценки результатов рандомизированных исследований и в конечном итоге может оказать глубокое влияние как на тактику лечения, так и на такие научные публикации. Менее драматично то, что важные методологические достижения уже появились в других областях, например, при оценке диагностических тестов и прогнозов.
Развивается новая философия медицинской практики и ее преподавания. Сдвигу парадигмы предшествовало несколько событий. Было опубликовано множество статей, инструктирующих клиницистов о том, как получить доступ, оценить и интерпретировать медицинскую литературу, выдвинуты предложения по применению принципов клинической эпидемиологии в повседневной практике. Ряд крупных медицинских журналов приняли более информативный структурированный формат статьи. Теперь первая часть, которую видит читатель, – вопросы метода и дизайна. Американский колледж врачей выпустил журнал «ACP Journal Club», в котором обобщаются новые публикации, имеющие высокую актуальность и методологическую скрупулезность. Начали появляться учебники, содержащие обзор имеющихся доказательств, включая раздел «Методы», в котором описываются как критерии, используемые для систематической оценки достоверности клинических испытаний, так и количественные методы для обобщения доказательств. Практические рекомендации для анализа имеющихся фактических данных становятся все более распространенными. Последним проявлением является растущий спрос на курсы и семинары, которые обучают врачей тому, как более эффективно использовать медицинскую литературу в их повседневной работе с пациентами.
Мы называем новую парадигму «доказательной медициной». В этой статье мы опишем, чем этот подход отличается от предыдущей практики, и кратко расскажем о программе резидентуры, в которой главная цель в том, чтобы практиковать, обучать и помогать резидентам стать высококвалифицированными специалистами в области доказательной медицины. Мы также указываем на некоторые проблемы, с которыми сталкиваются педагоги и практикующие врачи при внедрении новой модели.
Прежняя парадигма
Она основывалась на следующих предположениях о знаниях, необходимых для руководства в практике:
В соответствии с этой парадигмой у клиницистов есть несколько вариантов решения врачебных вопросов, с которыми они сталкиваются. Они могут поразмышлять о своем собственном клиническом опыте, о тех законах биологии, которые лежат в основе заболевания, обратиться к учебнику или спросить местного эксперта. Чтение разделов введения и обсуждения статьи можно было бы считать подходящим способом получения необходимой информации из имеющегося журнала.
Эта парадигма придает большое значение традиционному научному авторитету и приверженности стандартным подходам, и ответы часто ищут в непосредственном контакте с местными экспертами в этой области или в ссылках на труды международных экспертов.
Новая парадигма
Положения новой парадигмы заключаются в следующем:
Из этого следует первый постулат, что клиницисты должны регулярно консультироваться с оригинальной литературой (и иметь возможность критически оценивать разделы, где описаны методы и результаты) при решении клинических проблем и обеспечении оптимального ухода за пациентами. Второй постулат – клиницисты должны быть готовы принять и жить с неопределенностью и признанием того, что решения часто принимаются в условиях относительного незнания их истинных последствий.
Новая парадигма придает гораздо меньшее значение авторитету. Исходное убеждение заключается в том, что врачи могут приобрести навыки для независимой оценки ситуации и, таким образом, определять достоверность мнений, предлагаемых экспертами. Снижение акцента на авторитете не означает отказа от того, чему можно научиться у коллег и наставников, чей многолетний опыт позволил им понять методы изучения истории, физического обследования и диагностические стратегии. Это знание никогда не может быть получено из формального научного исследования. Последнее предположение новой парадигмы состоит в том, что врачи, чья практика основана на понимании лежащих в основе доказательств, будут оказывать лучшую помощь пациентам.
Требования к практике доказательной медицины
Чтобы стать образцом для подражания, практиковать и преподавать медицину, основанную на доказательствах, необходимы навыки, которые традиционно не являются частью подготовки врачей. Они включают в себя: точное формулирование проблемы пациента и определение информации, которая необходима для ее решения; эффективный поиск литературы; выбор лучших из соответствующих исследований и применение правил доказательной медицины для определения их достоверности; умение представить коллегам содержание статьи в сжатой форме и сказать о ее сильных и слабых сторонах, а также извлечь клиническое содержания и применить его к проблеме пациента. Мы будем называть этот процесс критической оценкой.
ДМ также предполагает применение традиционных навыков медицинской подготовки. Для интерпретации и применения результатов клинических исследований необходимо глубокое понимание патофизиологии. Например, большинство пациентов, для которых нам бы хотелось применить результаты рандомизированных исследований, по той или иной причине не участвуют в наиболее подходящих для них. Пациент может быть слишком стар, с большим количеством сопутствующей патологии, иметь другие основные заболевания или отказываться от участия. Знание основ патофизиологии позволяет клиницисту лучше судить о том, применимы ли результаты к данному больному, а также это играет важную роль в качестве помощи с абстракциями (схематическим пониманием) и запоминанием.
Еще один классический навык, необходимый врачу, практикующему ДМ, – это чувствительность к эмоциональным потребностям пациентов. Понимание переживаний пациентов и того, как они могут быть облегчены заботой и состраданием, является одним из основных требований к медицинской практике. Эти навыки могут быть приобретены путем тщательного наблюдения за пациентами и врачами, которые являются образцами для подражания. Однако и здесь тоже необходимо учитывать систематичность обучения и ограниченность имеющихся данных. Новая парадигма потребует применение методов науки о поведении, чтобы определить, чего больные действительно хотят от своих лечащих врачей и как характер действий специалиста и пациента сказывается на результате лечения. Может быть уместным использование результатов рандомизированных исследований, использующих разные стратегии взаимодействий (например, статья Гринфилда и его коллег, в которой было показано положительное влияние вовлеченности пациентов в их лечение).
Поскольку ДМ включает в себя определение проблемы, поиск, оценку и применение оригинальных публикаций, обучение этим навыкам должно быть возложено на программу резидентуры. А понимание препятствий на пути обучения врачей, проходящих подготовку по ДМ, поможет привести к более эффективным стратегиям обучения.
Доказательная медицина в медицинской резидентуре
В программе резидентуры по внутренним болезням в Университете МсМaster установлено превалирующее требование выпускать врачей, практикующих ДМ. Разные клинические кафедры посвятили себя преподаванию этой дисциплины, но наиболее привержен этому медицинский факультет. Поэтому в нашем обсуждении мы сосредоточимся на ординатуре по внутренним болезням и кратко опишем некоторые стратегии, которые мы используем для реализации смены парадигмы.
Во-первых, при наборе на наш медицинский факультет наибольшее внимание уделялось врачам-терапевтам с подготовкой в области клинической эпидемиологии. Эти люди обладают навыками и приверженностью к практике ДМ. Программа резидентуры работает над тем, чтобы обеспечить им возможность преподавания.
Во-вторых, была введена программа строгой оценки лечащих врачей. Одна из оцениваемых областей – это насколько эффективно они проходят обучение доказательной медицины.
В-третьих, преподавание ДМ – нелегкое дело, поскольку многое является новым и для учителей, и для студентов, а также большинство клинических преподавателей видели мало примеров, и они не проходили формального обучения. Чтобы помочь лечащим врачам улучшить свои навыки в этой области, мы поощряем их к сотрудничеству, такому как совместные посещения обходов, проведение наблюдений и предоставление обратной связи друг другу. Человек учится через наблюдение и критику своей работы. Ряд преподавателей приняли участие в этой программе.
Для дальнейшего содействия повышению квалификации лечащих врачей факультет провел выездное совещание, посвященное обмену стратегиями эффективного клинического преподавания. Часть семинара, в котором большинство из профессорско-преподавательского состава приняли участие, была посвящена обучению ДМ. Некоторые из приведенных стратегий кратко изложены в следующем разделе.
Эффективное преподавание доказательной медицины
Ролевое моделирование
Лечащие врачи должны быть полными энтузиазма, образцами для подражания в практике ДМ (даже в условиях высокой нагрузки, таких как отделение интенсивной терапии). Создание примера имеет большое значение для закрепления знаний, побуждая учащихся развивать навыки критической оценки. Действие в качестве образца для подражания включает в себя определение силы доказательств, подтверждающих клинические решения. В одном случае учитель может указать на ряд крупных рандомизированных исследований, тщательно проанализированных и включенных в метаанализ, результаты которого позволяют сказать, сколько пациентов необходимо пролечить, чтобы предотвратить один летальный исход. В других случаях наилучшие обоснование может быть получено из принятой практики, клинического опыта и интуиции. Преподаватель должен разъяснить учащимся, на основе чего принимаются решения. И это можно сделать эффективно. Например, проспективные исследования показывают, что риск значимого неблагоприятного сердечно-сосудистого события у мистера Джонса в первый год после инфаркта составляет 4%; метаанализ рандомизированных исследований аспирина в этой ситуации предполагает снижение риска на 25%; нам пришлось бы пролечить 100 таких пациентов, чтобы предотвратить 1 событие; учитывая минимальные затраты и токсичность аспирина с кишечным покрытием в низких дозах, лечение мистера Джонса явно оправдано.
Другой пример: как долго нужно лечить пациента антибиотиками после пневмонии систематически не изучалось, поэтому моя рекомендация – в течение 3 дней назначать миссис Смит внутривенные антибиотики и лечить ее в общей сложности 10 дней – является произвольной; более короткие или более длительные курсы лечения были бы одинаково разумны. В последней ситуации догматическое или жесткое настаивание на следование определенному курсу действий было бы неуместным.
Критическая оценка
Крайне важно, чтобы вопросы критической оценки возникали из проблем пациентов, с которыми в настоящее время сталкивается учащийся, демонстрируя, что критический анализ является прагматическим и центральным аспектом, а не академическим или косвенным элементом оптимального лечения больного. Проблема, выбранная для оценки, должна быть важной для учащихся, в которой они чувствуют неуверенность и не полностью доверяют экспертному мнению; другими словами, они должны понимать, что им стоит приложить усилия, чтобы выяснить, что говорится в литературе по той или иной теме. Наиболее вероятные темы-кандидаты – это общие проблемы, по которым учащиеся сталкиваются с различными мнениями (и, следовательно, между ними возникают разногласия и/или неопределенность). Преподающий врач должен учитывать эти требования при выборе вопросов, чтобы побудить обучающихся вникать и исследовать их. Может быть полезно спросить мнение каждого члена группы о рассматриваемой клинической проблеме. Стоит убедиться, что проблема подходит для критической оценки, задав группе следующие вопросы:
Методологические критерии
Критерии методологической строгости должны быть немногочисленными и простыми. Большинство опубликованных из них могут быть ошеломляющими для новичка. Предлагаются следующие критерии для исследований диагностики, лечения и обзорных статей.
Диагноз. Был ли диагностический тест оценен в выборке пациентов, которая включала соответствующий спектр легких и тяжелых, леченых и нелеченых заболеваний, а также лиц с различными, но часто неясными расстройствами? Было ли независимое, слепое сравнение с «золотым стандартом» диагностики?
Лечение. Было ли рандомизированным распределение пациентов по группам? При завершении исследования были ли учтены все пациенты, участвовавшие в нем?
Обзор статей. Использовались ли однозначные методы для определения того, какие статьи следует включить в обзор?
По мере того, как учащиеся совершенствуют свои навыки, они могут изучать дополнительные критерии, которые должны быть представлены не таким образом, чтобы способствовать нигилизму (например, если исследование нерандомизированное, то оно бесполезно и не дает ценной информации), а как способ быстро прийти к выводу, влияющему на клиническое решение. Учителя могут обращать внимание на случаи, когда достоверность выводов не будет снижаться при том, что исследование не будет соответствовать всем необходимым критериям.
Методы преодоления барьеров на пути распространения доказательной медицины
Заблуждения в отношении доказательной медицины
Развивая практику преподавания доказательной медицины в нашем институте, мы обнаружили, что природа новой парадигмы иногда неправильно интерпретируется. Признание ограниченности интуиции, опыта и понимания патофизиологии при принятии основных выводов может быть истолковано как полный отказ от этих путей к знанию, но это неверно. Из этого может последовать очевидно неверное представление, которое необходимо исправить.
Неверное толкование 1. ДМ игнорирует клинический опыт и интуицию.
Правка. Напротив, важно познакомить учащихся с клиницистами, которые обладают даром интуитивной диагностики, талантом к точному наблюдению и отличным суждением при принятии сложных лечебных решений. Непроверенные признаки и симптомы не следует отвергать сразу. Они могут оказаться чрезвычайно полезными и в конечном итоге будут доказаны путем тщательного тестирования. Чем лучше опытные клиницисты могут проанализировать процесс, который они используют в диагностике, и четко предоставить его учащимся, тем больше пользы. Аналогичным образом, выгода для студентов будет наибольшей, когда ключи к оптимальной диагностике и лечению будут отобраны из потока клинической информации систематическим и воспроизводимым образом. Опыт, полученный в медицинском учреждении, также может дать важную информацию. Диагностические тесты могут отличаться по своей точности в зависимости от квалификации практикующего врача. Местный эксперт, например, в области ультразвуковой диагностики, может дать гораздо лучшие результаты, чем в среднем по опубликованной литературе. Эффективность и осложнения, связанные с вмешательствами, особенно хирургическими процедурами, также могут различаться в разных учреждениях. Когда принимаются оптимальные меры, чтобы воспроизводимо регистрировать наблюдения и избегать предвзятости, то клинический и институциональный опыт превращаются в систематический поиск знаний, которые составляют основу ДМ.
Неверное толкование 2. Понимание основ патофизиологии не играет никакой роли в ДМ.
Правка. Нехватка адекватных доказательств требует, чтобы решение клинических проблем основывалось на понимании лежащей в основе патофизиологии. Кроме того, хорошее понимание процессов необходимо для интерпретации клинических наблюдений и для адекватной интерпретации доказательств (особенно при принятии решения об их обобщаемости).
Неверное толкование 3. ДМ игнорирует стандартные аспекты клинической подготовки, такие как физикальное обследование.
Правка. Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование дают много, и часто лучшие доказательств для постановки диагноза и принятия прямых решений о лечении. Клинический преподаватель доказательной медицины должен уделять значительное внимание обучению методам сбора анамнеза и обследования, уделяя особое внимание тому, какие пункты продемонстрировали обоснованность выбранной стратегии.
Препятствия на пути преподавания доказательной медицины.
Трудности, с которыми мы столкнулись при обучении ДМ, следующие:
Эти проблемы могут быть решены с помощью стратегий, описанных в предыдущем разделе, посвященном эффективному преподаванию ДМ. Негатив может быть снижен путем заключения контракта с резидентами, в котором изложены скромные и достижимые цели, а также при моделировании практики ДМ лечащим врачом (уменьшение его роли). Недостаточную самостоятельность можно убавить, обучив эффективным навыкам поиска и простым рекомендациям по оценке достоверности публикаций. Кроме того, можно подчеркнуть, что критическая оценка, как стратегия решения клинических проблем, наиболее уместна, когда проблемы являются типичными в собственной практике. Безрезультатность может быть уменьшена (особенно на начальном этапе) путем указания критических примеров на области, в которых будут получены высококачественные доказательства, влияющие на клинические решения. Скептицизм профессорско-преподавательского состава может быть уменьшен благодаря наличию «быстрых и грязных» (а также более сложных) курсов по критической оценке доказательств, а также благодаря партнерским отношениям и учебным семинарам, описанным ранее.
Большинство проблем в практике и преподавании ДМ остаются нерешенными. Многие врачи, включая как ординаторов, так и преподавателей, все еще скептически относятся к принципам новой парадигмы. Медицинская резидентура полна конкурирующих требований, и соответствующий баланс между целями не всегда очевиден. В то же время мы воодушевлены количеством резидентов и преподавателей, которые с энтузиазмом приняли новый подход и нашли способы интегрировать его в свои обучение и практику.
Барьеры для практики доказательной медицины.
Даже если наша программа резидентуры будет успешной в подготовке выпускников, которые войдут в мир клинической практики с энтузиазмом, чтобы применять то, что они узнали о ДМ, они столкнутся с серьезными проблемами. Экономические ограничения и контрпродуктивные методы поощрения могут конкурировать с требованиями доказательств в качестве детерминант клинических решений; соответствующая литература может быть недоступна; времени для тщательного изучения объемных доказательств, имеющих отношение к насущной клинической проблеме, недостаточно.
Некоторые решения этих проблем уже доступны. Оптимальная интеграция компьютерных технологий в клиническую практику облегчает поиск и доступ к доказательствам. Ссылки на обзоры литературы, отвечающие научным принципам, и сборники методологически обоснованных и высокорелевантных статей могут заметно повысить эффективность. Со временем появятся и другие решения. Педагоги будут продолжать находить лучшие способы становиться примерами для подражания и обучения доказательной медицины. Стандарты написания обзоров и текстов, скорее всего, изменятся, при этом больше внимания будет уделяться методологической строгости. Поэтому резюме, основанные доказательствах, будут становиться все более доступными. Будут разработаны и расширены практические подходы к упрощению применения научно-обоснованных тезисов в клинической практике, многие из которых основаны на известных технологиях. Как было описано ранее, мы уже используем компьютерный поиск в палате. В будущем результаты диагностических тестов могут быть представлены с соответствующими коэффициентами чувствительности, специфичности и вероятности. Политики в области здравоохранения могут прийти к выводу, что структура медицинской практики должна быть изменена в основных своих направлениях, чтобы облегчить практику доказательной медицины. Все чаще научные обзоры будут систематически интегрироваться с информацией о токсичности и побочных эффектах, стоимости и последствиях альтернативных направлений действий для разработки руководящих принципов клинической политики. Перспективы этих разработок яркие и захватывающие.
Улучшает ли преподавание и изучение доказательной медицины результаты лечения пациентов?
Доказательство эффективности ДМ заключается в том, улучшается ли здоровье пациентов, о которых заботятся таким образом. Это доказательство не более достижимо для новой парадигмы, чем для старой, поскольку вряд ли будут проведены долгосрочные рандомизированные исследования традиционного и научно обоснованного медицинского образования. То, что у нас есть – это ряд краткосрочных исследований, которые подтверждают, что навыкам медицины, основанной на доказательствах, могут быть обучены студенты-медики и резиденты. Кроме того, в исследовании сравнивались выпускники медицинской школы, которая работает в рамках новой парадигмы (McMaster), с выпускниками традиционной школы. Случайная выборка выпускников McMaster, выбравших карьеру в области семейной медицины, была более осведомлена о современных терапевтических рекомендациях по лечению гипертонии, чем выпускники традиционной школы. Эти результаты свидетельствуют о том, что преподавание ДМ может помочь выпускникам оставаться в курсе последних событий. Необходима дальнейшая оценка подхода ДМ.
Наша пропаганда ДМ в отсутствие окончательных выводов ее превосходства в улучшении результатов лечения пациентов может показаться внутренним противоречием. Однако, как уже отмечалось, ДМ не выступает за отказ от всех инноваций в отсутствие окончательных доказательств. Когда окончательных доказательств нет, приходится прибегать к более слабым (таким как сравнение выпускников двух медицинских школ, которые используют различные подходы, приведенные выше) и к биологическому обоснованию.
Заключение
На основе осознания ограниченности традиционных детерминант клинических решений возникла новая парадигма медицинской практики. ДМ непосредственно связана с неопределенностями клинической медицины и имеет потенциал для преобразования образования и практики следующего поколения врачей. Эти врачи будут по-прежнему сталкиваться с увеличивающимся объемом литературы, быстрым внедрением новых технологий, возрастающей обеспокоенностью высокими медицинскими расходами и растущим вниманием к качеству и результатам медицинской помощи. Вероятность того, что ДМ может помочь решить эти проблемы, должна способствовать ее распространению.
ДМ потребует от врача новых навыков, которым должны обучать во время прохождения программы резидентуры. В то время как стратегии внедрения принципов медицины, основанной на доказательствах, еще предстоит усовершенствовать, первоначальный опыт выявил ряд эффективных подходов. Включение этих практик в последипломное медицинское образование и продолжение работы по их дальнейшему развитию приведет к более быстрому распространению и внедрению новой парадигмы в медицинскую практику.
Литература:
