28.08.2023
Далеко не всем онкологам в России известен метод TTF-терапии, несмотря на то, что в мире он применяется весьма успешно на протяжении нескольких лет, а в 2015 году был одобрен FDA для пациентов с впервые выявленной глиобластомой (ГБМ) на основании данных рандомизированного контролируемого исследования EF-14 [1]. Действительно, несмотря на пристальное внимание, огромный интерес исследователей к этой проблеме в течение последних двух десятилетий и прогресс в нашем понимании болезни, большинство больных с глиобластомой по-прежнему имеют плохой прогноз, исторически всего лишь с 5% пятилетней выживаемости. В конечном итоге у всех пациентов наблюдается рецидив опухоли после первоначального лечения, даже проведенного в полном объеме – операция, адъювантная химиолучевая терапия и темозоломид в поддерживающем режиме.
TTF (Tumor Treating Fields) — это переменные электрические поля, которые воздействуют на опухолевые клетки, вызывая нарушение митотического цикла. Устройство имеет 4 пластины, которые связаны с основным генератором и размещаются на коже головы. Они изготавливаются и размещаются индивидуально на основе данных МРТ пациента.
ТTF-терапию начинают через 4 недели после окончания комбинированной химиолучевой терапии. Обычно ее проводят в сочетании с приемом темозоломида в поддерживающем режиме. Таким образом, метод неинвазивный, оказывающий локорегиональное избирательное цитотоксическое воздействие, хотя ряд авторов отмечает не только синергизм с другими специфическими методами, но и возможное существование иммуностимулирующих эффектов ТТФ. По данным EF-14 [1], у пациентов с впервые диагностированной ГБМ добавление терапии TTF привело к увеличению средней продолжительности жизни до 20,9 месяца по сравнению с 16 месяцами только для темозоломида в поддержке, а также снижение риска смерти более чем на 30%, причем независимо от возраста, объема резекции или статуса метилирования MGMT. Ряд исследователей отмечают, что ношение устройства более 75% единицы времени (сутки, месяц) достоверно улучшает результаты, чем если это делать реже. Следует еще добавить, что переносимость метода очень хорошая, с единственным осложнением в виде кожной реакции 1-2 степени под аппликаторами у части пациентов.
Метод получил наиболее широкое распространение в США, Израиле, Германии, Чехии, Японии, Китае, число исследований постепенно увеличивалось – наступила пора подведения первых итогов в виде систематических обзоров и метаанализов исследований, что и было сделано группой авторов из различных центров вышеупомянутых стран. Публикация появилась в конце июля в журнале Journal of Neuro-Oncology [2]. Основной вопрос, который поставили перед собой авторы: увеличивает ли метод TTF показатели выживаемости у больных с впервые выявленной глиобластомой при использовании в реальной клинической практике?
В результате проведенного тщательного отбора в метаанализ попали 9 исследований по сравнению стандартного лечения ГБМ (операция, ХЛТ) и стандартного с добавлением TTF; общее количество пациентов в исследовании – 1430. По возрасту пациенты были аккуратно распределены между группами, число больных с IDH1 мутацией составило менее 10% в обеих группах. Такой показатель, как GTR (gross tumor resection), или полнота резекции опухоли, превалировал в группе стандартного лечения.
В итоге метаанализ продемонстрировал статистически достоверные преимущества добавления ТТФ к стандартному лечению в плане общей выживаемости: HR 0,63; 95% ДИ 0,53-0,75; p<0,001 (рис.1).
Рисунок 1. Кривые общей выживаемости при использовании стандартного лечения глиобластом и с добавлением TTF терапии.
При этом медиана ОВ составила 22,6 мес. (95% ДИ 17,6-41,2) для больных из группы TTF и 17,4 мес. (95% ДИ 14,4-21,6) для пациентов группы стандартного лечения. Двухлетний показатель ОВ составил 46,8% (95% ДИ 33,8-64,8) и 32,3% (95% ДИ 22,5-46,5) для групп TTF и не-TTF соответственно. Четырехлетняя выживаемость составила 22,7% (95% ДИ 12,5-41,4) и 8,0% (95% ДИ 3,8-16,6) соответственно.
Помимо исследований, указанных в метаанализе, дополнительные работы выявили преимущества использования терапии TTF в подгруппах пациентов с высокой опухолевой нагрузкой и в сочетании с другими терапевтическими методами. Небольшая когорта пациентов из Великобритании со статусом неметилированного MGMT показала увеличение медианы ОВ на 3,3 месяца с добавлением TTF к стандартной терапии [3], хотя размер выборки был небольшим, без достижения статистической значимости. Авторы делают выводы, что объем исследований, оценивающих эффективность терапии TTF при ГБМ, растет и приносит новые данные о необходимости сосредоточения внимания на добавлении TTF к стандартному лечению. Проводятся исследования по применению метода при метастатическом поражении головного мозга, при опухолевом поражении плевры (мезотелиомы) и брюшины и др. Увы, в России этот метод недоступен, поэтому российским онкологам не представляется возможность составить собственное мнение по этому вопросу – надеемся, что только пока.
Источники:
Лучше поздно, чем никогда... Медицинский мир консервативен. Онкологический – консервативен в квадрате. К сожалению, это часто мешает заметить действительно интересные и важные вещи. Такие, как, например, появление принципиально новых подходов к лечению, не основанных на классических представлениях о том, как должна работать противоопухолевая терапия.
«Лечение рака электричеством» – когда я впервые писал об этом в 2016 году, это вызывало улыбку, в лучшем случае. И даже через 3 года подтверждающая публикация не вызвала особого резонанса. Ну что же, теперь это новость с ASCO. Так почему бы не устроить небольшой flashback, как это теперь принято в JCO. И может быть задуматься о возможности применения 4 методики лечения рака (четвертой, дополнительно к хирургии, лучевой и лекарственной терапии) и у нас в стране?
