08.06.2020
В марте в газете RUSSCO [1] был опубликован мой комментарий результатов исследования GOG-213 по изучению роли оперативного вмешательства у больных эпителиальным раком яичников с первым платиночувствительным рецидивом. Включив в исследование 485 больных, его авторы пришли к выводу, что выполнение вторичной циторедуктивной операции не улучшает результаты лекарственной терапии этой группы больных [2]. При медиане наблюдения за больными 48 мес. медиана общей продолжительности жизни в группе хирургического лечения и химиотерапии составила 50,6 мес. и 64,7 мес. в группе только химиотерапии, что соответствует недостоверному увеличению риска смерти на 28% в группе хирургического вмешательства (HR=1,28; p=0,08). Показатель 3-летней выживаемости составляет 67% и 74% соответственно. Медиана времени до прогрессирования составила 18,9 и 16,2 мес. в группе хирургии и только химиотерапии, что соответствует недостоверному снижению риска прогрессии на 18% в группе хирургического вмешательства. При выполнении операции полная циторедукция была достигнута у 150 (62,5%) из 224 оперированных больных. При сравнении результатов лечения больных с полной циторедукцией после операции и группой химиотерапии отмечается достоверное увеличение медианы времени до прогрессирования c 16,2 до 22,4 мес. в группе операции (достоверное снижение относительного риска прогрессирования на 38%) и отсутствие выигрыша по показателю общей выживаемости: 56,0 мес. в группе полной циторедукции и 64,7 мес. в группе химиотерапии (недостоверное увеличение относительного риска смерти на 3% при выполнении хирургического лечения?).
Эти результаты противоречили предварительному анализу исследования DESKTOP III, задачей которого являлась оценка целесообразности и возможности выполнения полной циторедукции при возникновении первого рецидива заболевания [3]. В рандомизированное исследование III фазы DESKTOP III включались больные с первым платиночувствительным рецидивом и наличием всех факторов AGО, которые предсказывают возможность выполнения полной циторедукции при возникновении платиночувствительного рецидива (полная первичная циторедукция, общий функциональный статус ECOG 0 и асцит объемом не более 500 мл) [4]. Все пациенты после хирургического лечения получали вторую линию химиотерапии с производными платины. В группе контроля пациенты получали стандартную платиносодержащую химиотерапию. В исследование было включено 407 больных, медиана времени до прогрессирования составила 19,6 мес. в группе оперативного лечения и 14,0 мес. в группе только химиотерапии (HR=0,66; p<0,001). При этом у больных с неполной циторедукцией медиана времени до прогрессирования составила 13,7 мес., а при достижении полной циторедукции – 21,2 мес., т.е. выигрыш составил 7,5 мес. по сравнению с группой, получавшей только химиотерапию, что соответствует снижению относительного риска прогрессирования на 44% (HR=0,56; pp<0,0001).
Авторы сделали вывод, что выполнение повторной циторедуктивной операции у больных с первым платиночувствительным рецидивом и наличием всех трех факторов AGO, предсказывающих выполнение полной циторедукции, достоверно увеличивает время до прогрессирования по сравнению с химиотерапией. При этом польза от комбинированного подхода отмечена только у 72,5% больных, которым удалось выполнить полную циторедукцию, что требует тщательной селекции больных по своему функциональному состоянию и наличию факторов AGO, предсказывающих ее выполнение.
Но в тот момент спор не мог быть окончен, так как нам необходимо было дождаться данных по первичной конечной точке исследования в исследования DESKTOP III – общей выживаемости. Эти данные были озвучены на виртуальном конгрессе ASCO, который состоялся онлайн 29-31 мая 2020 года [5]. Из 407 больных, включенных в исследование, 206 были рандомизированы в группу хирургии, из них операция была выполнена у 187. Полная циторедукция была достигнута у 75% оперированных больных. Медиана общей продолжительности жизни составила 53,7 мес. и 46,2 мес. в группе хирургии и без нее, что соответствует достоверному снижению относительного риска смерти на 25% (HR=0,75; p=0,03). Уточненные медианы времени до прогрессирования составили 18,4 и 14,0 мес. соответственно (HR=0,66; pp<0,001). В группе больных, которым удалось выполнить полную циторедукцию, медиана продолжительности жизни составила 60,7 мес. в сравнении с 46,2 мес. в группе только химиотерапии. И, наоборот, в группе больных с неполной вторичной циторедукции медиана общей продолжительности жизни была 28,8 мес.
Авторы делают вывод, что повторная циторедуктивная операция при первом платиночувствительном рецидиве у больных, соответствующим критериям AGO, достоверно увеличивает продолжительность времени до прогрессирования и общей выживаемости по сравнению с больными, которые получают только химиотерапию. Но этот выигрыш в отдаленных результатах зарегистрирован только у больных, достигших полной циторедукции при выполнении повторной операции. Больные с неполной циторедукцией демонстрирует значимо худшие результаты по сравнению с группой химиотерапии, что еще раз подчеркивает важность тщательного отбора больных для хирургического лечения. Следует отказаться от повторной операции в случае отсутствия критериев AGO и/или сомнительности выполнения полной циторедукции, которая в этом случае серьезно ухудшает прогноз больной.
Таблица 1. Результаты рандомизированных исследования
по оценке роли вторичной циторедукции при первом рецидиве рака яичников.
| GOG-213 | DESKTOPE III | SOC1/SGOG | |
|---|---|---|---|
| Число больных | 485 | 407 | 357 |
| Критерии селекции | Мнение хирурга | AGO | iMODEL+ПЭТ/КT |
| R0 (%) | 67 | 74,2 | 76,7 |
| PFS операция (мес.) PFS химиотерапия (мес.) HR | 18,2 16,5 0,88 | 18,4 14,0 0,66 | 17,4 11,9 0,58 |
| PFS операция R0 (мес.) PFS химиотерапия (мес.) HR | 21.4 16,5 0,68 | 21,2 14,0 0,56 | 19,2 11,9 0,50 |
| OS операция (мес.) OS химиотерапия (мес.) HR | 53,6 65,7 1,28 | 53,7 46,0 0,75 | 58,1 53,9 0,82 |
| 3-летняя OS операция R0 (%) 3-летняя OS химиотерапия (%) | 76 75 | 84 62 | 78 66 |
OS – общая выживаемость, PFS – выживаемость (время) до прогрессирования, HR – относительный риск.
На конгрессе ASCO коллегами из Китая были представлены данные рандомизированного исследования SOC1/SGOG по оценке вторичной циторедукции с последующей химиотерапией и только химиотерапией при первом платиночувствительном рецидиве [6]. В исследование включались больные с интервалом после окончания терапии 6 месяцев и более и индексом iMODEL менее 4,7 [7]. Это цифровое значение, которое включает в себя оценку стадии FIGO (III или IV), результат первичной циторедукции (полная или неполная), медиану времени до прогрессирования (менее или более 16 мес.), ECOG статус (0-1 или 2-3), концентрацию CA-125 (менее или более 105 ед/мл) и наличие асцита (есть или нет). Больные с низким индексом iMODEL 0-4,7 имеют высокий шанс выполнения полной повторной циторедукции в сравнении с высоким индексом: 53% и 20% соответственно. Дополнительно больным выполняли ПЭТ/КT для исключения канцероматоза.
В исследование было включено 357 больных, из которых 175 были рандомизированы в группу оперативного лечения. Частота выполнения полной циторедукции составила 76,7%. Послеоперационные осложнения 3 степени в течение 30 дней после операции наблюдались у 5,2% пациенток, летальных случаев не зарегистрировано. Медиана времени до прогрессирования в группе оперативного лечения и только химиотерапии составила 17,4 мес. и 11,9 мес., что соответствует достоверному снижению относительного риска прогрессирования на 42% (HR=0,58; pp<0,001). У больных, которым выполнена неполная циторедукция, медиана времени до прогрессирования составила 12,9 мес. Предварительный анализ общей 3-летней выживаемости демонстрирует недостоверное его увеличение в группе хирургии. Авторы делают вывод, что выполнение повторной циторедукции у тщательно отобранных больных с первым платиночувствительным рецидивом достоверно увеличивает продолжительность медианы времени до прогрессирования. Данные по общей выживаемости будут представлены позже.
Все три исследования продемонстрировали тренд увеличения безрецидивной выживаемости при выполнении оперативного вмешательства в сравнении с химиотерапией. Убедительный выигрыш был получен у больных с полной циторедукцией, и, наоборот, у больных, не достигших полной циторедукции, хирургическое лечение могло приводить к ухудшению. Очевидно, что для выполнения повторной циторедукции требуется тщательная селекция больных, у которых имеется высокий шанс полной циторедукции, а также хирург, который сможет осуществить такую селекцию, обладающий необходимыми техническими навыками и желающий выполнения столь сложных операций. При наличии всех перечисленных составляющих повторная циторедукция при ее оптимальном выполнении достоверно улучшает результаты последующей химиотерапии у больных с первым платиночувствительным рецидивом и позволяет продлить жизнь больным распространенным раком яичников.
Ключевые слова: рак яичников, рецидив заболевания, хирургическое лечение.
Источники:
