Новости онкологии Комитет молодых онкологов
10.03.2023
Всем привет! Меня зовут Елена Глазкова, в настоящий момент я заведую круглосуточным химиотерапевтическим стационаром в Коммунарке, но так было не всегда…
С первых дней ординатуры я грызла гранит онкологического знания в отделении клинической фармакологии и химиотерапии онкоцентра им. Н.Н. Блохина, которое в ходе естественной эволюции центра претерпело сначала метаморфозы названия, а потом и переосмысление миссии химиотерапевтов внутри центра. Онкологический научный центр – храм онкологии, где всегда были (и есть) мудрые старшие товарищи, до уровня знаний которых можно только тянуться. Каждый в центре стремится углубиться в свою область знания и стать экспертом настолько, насколько возможно. Помимо очевидных плюсов – а специалисты центра знают все и даже немножко больше о тех заболеваниях, лечением которых они занимаются, – есть и минусы, так как по мере усугубления «тяжести» этой специализации возникает внегласное деление на экспертов по лечению рака правой и левой молочной железы. Этот уровень значений транслируется на всех причастных, и каждый врач той «галактики», в которой я обитала, имел высокий уровень базовых представлений об онкологии. Даже психиатр, с которой мы работали, лихо различала схемы неоадъювантной терапии рака молочной железы и, вероятно, уже сама могла бы назначать химиотерапию.
В определенный момент времени накопилась критическая масса, которая привела к тому, что высокий уровень специализации оформился официально, и в течение какого-то времени я работала в отделении, которое специализируется на лечении рака молочной железы.
Сразу следует оговориться, что научная составляющая федеральных центров с каждым годом все больше и больше стала похожа на стандартную терапию, эдакая наука под завесой КСГ, мы все чаще стали говорить не только о новых исследованиях, но и о маржинальности схем терапии, среднем чеке госпитализации и правильности заполнения формы 057у.
В апреле 2022 года мне поступило неожиданное предложение попробовать себя не в качестве онколога на флагманском крейсере отечественной медицины, а начать сеять зерно онкологической адекватности на одной из планет, принадлежащей системе Департамента Здравоохранения г. Москвы (далее – ДЗМ) – планете Коммунарка (далее – планета К.), которая к этому моменту героически победила в войне против уже не очень новой коронавирусной инфекции и готовилась начать сражаться с неинфекционными заболеваниями – ну что же, старт и ракеты вперед…
Планета К. находится на некотором отдалении от привычной мне онковселенной (как физически, так и на момент моей высадки идеологически), но, высадившись на ее поверхность, я была столь поражена ее красотой и хорошим климатом (в том числе – благодаря центральному кондиционированию), что решила здесь остаться. Немало времени ушло, чтобы выучить все тропы, а про некоторые потайные лазы между отделениями и корпусами, уверена, я до сих пор не знаю. Говорят, некоторые лестницы здесь могут менять свое направление, но это не точно.
И вот в июньский день большая экспедиция онкологов высадилась на планете К., солидная часть экипажа уже странствовала до этого по галактике ДЗМ, а немалая часть моей команды жили на спутнике планеты К., который назывался ГКБ 40. Лично для меня это был первый опыт взаимодействия с городской системой здравоохранения.
Конечно, я практически сразу повстречала аборигенов планеты, которые обитали на основном полушарии. Здесь меня поджидал хтонический ужас – они оказались не онкологами. И живых онкологов они не видели. Мы не только по-разному смотрели на мир, мы говорили на разных языках – они не понимали слов, которые я говорю, я же не понимала слов, которые говорили они, это порождало взаимное недопонимание. Каждый совместный пациент становился тем самым слоном в окружении слепых индийских мудрецов. «Неонкологи» постоянно недоумевали – зачем пытаться лечить метастатический рак, всячески меня жалели, искренне считая, что мне приходится заниматься бесперспективным и неблагодарным делом. Также «неонкологи» с удивлением смотрели на наши осложнения. С упорством, достойным лучшего применения, они называли фебрильную нейтропению «нейтропенической лихорадкой», но это можно уже отнести к местному диалекту. Несмотря на языковой барьер, это оказались очень приветливые и готовые к коммуникации и совместной работе люди, все так или иначе пытались оказать помощь новому сотруднику. Это очень удивляло после работы на флагманском крейсере.
Так как я оказалась в многопрофильном стационаре, то помимо онкологической части с привычными нам «плановыми госпитализациями», я узнала, что людей могут привезти в больницу на космическом шаттле скорой помощи, и уже на этапе госпитализации может оказаться, что помимо инфаркта у человека может быть рак. На этом моменте к нему могут позвать онколога – и здесь ему может повезти, мы вовремя поймем, что происходит с пациентом, выявим и купируем аутоиммунную реакцию, начнем специфическую терапию. Но чаще – это оказываются пациенты с паллиативным статусом или сепсисом или и тем и другим сразу.
При этом по коморбидному пациенту я могу собрать самый настоящий мультидисциплинарный консилиум или же просто пойти смотреть отягощенного пациента сразу с кардиологом, и спустя полгода я стала понимать слова, которые говорят мне неврологи, кардиологи и неонкологические хирурги, тоже стала немного аборигеном планеты К., еще немного – и стану настоящим врачом.
К «неонкологической части» больницы мое простое и основное впечатление о работе – механизм работает хорошо, так как стационар многопрофильный, есть множество протоколов, которые унифицируют и ускоряют путь пациента в критическом состоянии – протоколы для пациентов с политравмой, подозрением на ОНМК, «код синий». Онкологический компонент работы больницы пока работает преимущественно в ручном режиме, но именно сейчас мы предпринимаем все усилия, чтобы настроить навигацию, привнеся сюда все те знания, которые смогли почерпнуть ранее, и, естественно, стараемся к ним добавить что-то новое.
Потом было знакомство с новой территорией, на которой обитали онкологи, – Центром Амбулаторной Онкологической Помощи. Каждое слово в этой фразе достойно того, чтобы быть написанным с большой буквы! Это удивительное место, где все находятся в нечеловеческих условиях, и это основная суть работы ЦАОП. Врачи-онкологи должны успеть провести полноценный прием пациента за 15 минут, а в свободное время заняться медицинской документацией, телемедициной и докладом пациентов на онкологическом консилиуме. Те же 15 минут на общение с врачом есть и у пациентов. Подробно про жизнь нашего ЦАОП можно узнать из предыдущей заметки Владимира Евдокимова.
Пациенты, которые приходят в ЦАОП, значительно отличаются от тех людей, которых я привыкла видеть в федеральном центре. В последние приходят в основном мотивированные люди, которые осознали свой диагноз и хотя бы чуть-чуть поискали информацию о том, где помощь оказывается на экспертном уровне, которые готовы к некоторым организационным трудностям и вооружены пониманием того, что они сами – не система ОМС, не Центр, не лечащий врач, а они сами – в первую очередь заинтересованы в результатах лечения. Пациенты в ЦАОП зачастую не понимают, что с ними происходит, зачем это все нужно (ну не успевает врач за 15 минут оторваться от емиас и с ним поговорить), каков прогноз заболевания, и зачастую горизонт планирования терапии на ближайший месяц тоже.
И пациент в ЦАОП не принимает участия в онкологическом консилиуме, то есть он весьма отстранен от планирования его судьбы на ближайшее время. Обычно пациент предстает перед консилиумом очно либо по своему крайнему настоянию, либо если необходимо собрать специалистов, чтобы уточнить функциональный статус пациента. Сам же консилиум представляет собой странное действо (мы помним про специалистов по левой и правой молочной железе): на химиотерапевтическом консилиуме есть не только рак молочной железы, но и колоректальный рак, рак легкого, почки и даже глиобластомы (помогите!), и ты как химиотерапевт должен принять решение, а количество заявок (150+), которые поданы на текущую дату, делают консилиум похожим на блиц-опрос и паническую игру на выживание. Поэтому очень скоро пришлось вспомнить не только то, чему меня учили в ординатуре, но и оперативно понять, что произошло в этих нозологиях за последние годы.
Прошел практически год – я воспринимаю этот опыт очень полезным для себя. Конечно, федеральные центры являются прекрасным местом, чтобы полюбить свою специальность, познакомиться со своими учителями и стать грамотными специалистами, пусть и несколько узкого спектра. Работа в городе и многопрофильном стационаре заставила меня в кратчайшие сроки начать мыслить шире как онколог и видеть нозологии вне молочной железы, а также шире как врач – смотреть на пациента не только с позиции онколога. А опыт жизни именно на планете К. учит командной работе, это место за год стало моим домом (особенно хорошо это видно по времени считывания пропуска на КПП).
Надеюсь, что мой опыт был полезен.
Всегда ваша,
Елена Глазкова с планеты К.
