Новости онкологии Комитет молодых онкологов
17.02.2023
Итак, меня зовут Владимир, и я хочу рассказать вам о том, каково быть по разные стороны условных онкологических баррикад. В России, а точнее, в ее столице – Москве – онкологический мир разделен на государственную и частную медицину. В настоящее время эта граница практически стерта. Однако мне посчастливилось работать в частной клинике доктора Ласкова и впоследствии повезло стать заведующим онкологическим отделением в ЦАОП ММКЦ «Коммунарка». И, несмотря на пока еще короткий срок своего заведования, я успел отметить «две большие разницы», о которых и будет повествование.
Но сначала немного о себе. В клинику доктора Ласкова я устроился в 2021 году сразу после ординатуры, которую я проходил в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина. Перед тем, как стать частью команды Михаила Савельевича, параллельно с ординатурой я проходил стажировку в клинике в течение года, посещая приемы, участвуя в обсуждениях и занимаясь всем тем, чем обычно занимаются ординаторы, – но в условиях частной медицины. А в январе 2023 года, спустя год, мне предложили попробовать себя в роли заведующего онкологическим отделением в ЦАОП. Интересная возможность, подумал я – и вот, спустя месяц работы, я привожу свой анализ того, чем медицина частная отличается от государственной.
Начать хотелось бы с восприятия. В условиях частной практики ты привыкаешь к тому, что ты – медицинский онколог, точнее даже онкогематолог. Твой день – это сплошное принятие клинических решений, как онкологических, так и просто медицинских. Разумеется, если говорить об онкологических решениях, то окончательно они принимаются тобой после условного консилиума с коллегами. Зато в том, ЧТО вынести на обсуждение, у тебя границ нет – гайдлайны NCCN, ESMO, UptoDate и всеми любимый Google. Ты несешь ответственность за пациента, приучаешь себя обдумывать каждое решение с позиций доказательной медицины, а обсуждения с коллегами всегда пестрят ссылками на статьи и факты. Ты воспринимаешь каждый клинический случай кристально чисто, оторванно от лишней бюрократической волокиты, думая лишь о двух вещах – продолжительности и качестве жизни твоего пациента.
В условиях государственной медицины восприятие несколько иное: тебя помещают в искусственно созданные рамки, и ты не можешь выйти за их пределы. Хочешь начать химиотерапию? Тебе уже недостаточно общепризнанных мер предосторожности, ограниченных парой анализов крови, ибо есть стандарты оказания помощи, нормативные документы ДЗМ и МЗ РФ. Спутником всех твоих пациентов и их историй болезни становятся ЭКГ и коагулограмма. Клинической надобности нет – а делать надо. Есть очевидная клиническая ситуация, в которой примет решение и ординатор первого года? Будь добр, все равно проведи онкологический консилиум, иначе ты не можешь начать терапию. Привык самостоятельно купировать боль или подбирать антигипертензивную терапию? Забудь, ведь есть кабинет боли, терапевт, гастроэнтеролог и многие другие специалисты, к которым ты обязан направить пациента. Таким образом, если в условиях частной практики я воспринимал каждый клинический случай как интересную загадку, которую нужно разгадать, то в новых реалиях я вынужден ограничить полет клинической мысли и действовать со связанными за спиной руками.
Продолжу рассказом об организации процесса работы. В клинике я начинал рабочий день с консультаций пациентов перед химиотерапией или тех, кто участвовал в клинических исследованиях. С обеда начинался консультативный прием, где на каждого пациента отводился час, что позволяло выслушать человека, погрузиться в клиническую ситуацию, принять решения и правильно оформить медицинскую документацию. Каждый день проводились встречи и обсуждения, целью которых было сделать нашу практику лучше или обсудить те или иные клинические ситуации. Ни тебе отслеживания времени прихода на работу, ни KPI, оценивающих «полноту обследования и лечения» и прочего. Лишь кристальная медицина – и ничего более.
В условиях государственной машины все совсем иначе. Я с удивлением столкнулся с разделением персоны медицинского онколога на многоголовую гидру: общий онколог, онкогинеколог, онкоуролог, химиотерапевт… Для меня это до сих пор выглядит жутковато. И если условные хирургические специальности нужны – разумеется, вряд ли один врач будет виртуозно делать биопсии простаты и осматривать шейку матки, то разделить врача на онколога и химиотерапевта это дикость. В том понимании, которому был научен я, медицинский онколог – это врач, способный принимать самостоятельно до 80% решений в лечении рака. Именно он определяет, когда нужен хирург, а когда лучевой терапевт, и при этом он самостоятельно проводит химиотерапевтическое лечение и поддерживающую терапию. Разумеется, со временем начинает приходить понимание, что в условиях 15 минут на одного пациента и приема врачом больше 20 человек за день медицинский процесс превращается в конвейер. И приходится жертвовать универсальностью для того, чтобы четко разделить обязанности между участниками процесса.
Но, наверное, ключевой разницей для меня стала сама работа. Оказалось, что заведующий отделением – это сугубо административная должность, особенно при том потоке пациентов, которые получают лечение в Коммунарке. Необходимость разрешить какую-то клиническую ситуацию на приеме у твоего врача или на консилиуме становится глотком свежего воздуха. Остальное время ты занимаешься контролем. Контролем качества оказываемых консультаций, контролем того, как скоро обследуются твои пациенты, контролем того, как твои врачи докладывают на онкологических консилиумах. Помимо этого ты постоянно вынужден сам выстраивать рабочие процессы. Будучи в роли врача, ты привыкаешь, что все уже отлажено, и следуешь привычке. В роли заведующего все вечно приходится доделывать, исправлять, допиливать напильником, где-то даже подкрутить гайки. И все это в условиях наполнения до этого пустой головы (или ее части) знаниями о нормативных актах, регулирующих твою работу. Объем новых знаний колоссален, иногда кажется, что он вытесняет из тебя клиническое мышление, а иногда – даже человека.
Для тех, кому показалось, что я слишком пессимистичен, скажу, что есть и светлые стороны. Придя в новое место, я отметил, что, как и в частной клинике, я обеспечен почти всем необходимым. Лекарственные препараты – на полках, в перевязочных есть все необходимое, операционная – оснащена. К своему удивлению, я не отметил даже проблем с офисной бумагой и офисной техникой. Разве что московский ЕМИАС подводит каждый день под монастырь, но данная проблема вне юрисдикции департамента здравоохранения Москвы. Мне очень понравилась возможность провести все необходимые манипуляции под одной крышей, начиная от простой биопсии и заканчивая эндоскопическим вмешательством, установкой порт-системы и проведением КТ или МРТ. В условиях клиники я знал, кому можно доверить пациента и куда его направить. В Коммунарке об этом не приходится думать, все рядом. Более того тебе доступен крупный многофункциональный стационар, со специалистами и манипуляциями на все случаи жизни.
Подводя итог: работа в частной практике сделала из меня медицинского онколога и врача. В тех условиях я имел возможность учиться, набивать шишки и уделять все рабочее время медицине. Но работа врача-онколога и работа заведующего в крупном государственном онкологическом центре – это две совершенно разные стези. И на новом месте я осознал, какая заложена пропасть между индивидуальным подходом к каждому пациенту и конвейером, работу которого нужно еще налаживать и налаживать. Хочется верить, что и у меня получится внести маленький вклад в работу той махины, в которую волей случая я попал.
Работала параллельно в специализированных Гос.учреждениях федерального ( НМИЦ онкологии) и регионального значения ( Онкодиспансер) и клинике частного характера. Согласна, что для коммерческой практики каждого больного надо « гладить и ублажать», быть с ним на связи все 24 часа своего времени и не дай вам бог, лишиться потенциального клиента!!! Вот в чем индивидуальность подхода, а не в лечебной тактике! Тактика должна быть одинаковая в рамках рекомендаций, а не как бы вы хотели!!!! И конечно же с участием специалистов, которые включены в консилиум! Одиночки, принимающие решения, это бела нашей онкологии! И слава Богу, если к консилиумам подходят не формально! Кроме того, не всегда ваши назначения соответствуют кошельку больного и вот тут тоже включается индивидуальность подхода! Как назначить подешевле , но эффективно и без потерь для клиники. Сейчас все коммерческие клиники рвутся за плановые задания по ОМС. Так если Клиника получила тарифы ОМС, она должна будет ориентироваться на ЭКГ и коагулограмму, и ещё на много что! Вы хотите сказать, что в Коммерческий клинике делаю, что хочу, когда хочу и кому хочу! Это не правда! Правила написаны для всех. А если в вашей клинике не было контроля, то это беда для больного. Нагрузка в практическом ЗО на врача очень высокая. В этом вы правы! Нет времени по часу разговаривать! Вы представляете заболеваемость в стране?!!! Сколько нужно врачей и клиник, чтобы по пять больных в день лечить?! И каждую из них оснастить операционными, лекарствами, лучевыми установками?! Я с вами согласна, что наряду с гос. Учреждениями, должны быть и коммерческие, чтобы у больного был выбор!!!! И он сам должен сделать выбор! А врач, где бы он не работал, должен поступать одинаково - и с коллегами советоваться, и рекомендации соблюдать, и находить время пообщаться с больным! Интересно, что вы советовали больному, после 6- го высокоэффективного введения ниволумаба и невозможности дальнейшей его оплаты? Какой был ваш индивидуальный совет этому больному?
Я вам тут случай принёс. В контексте ,, правил и зарегулированности ОМС учреждений отлично подойдёт.. Лечилась пациентка по омс в Коммунарке ниволумабом от меланомы. Пришла на очередное вливание, а ей говорят ниволумабом нет, мы уже провели консилиум или комиссию вот вам пролголимаб, всё будет хорошо. Она в шоке, ведь у неё хороша динамика, зачем что-то менять. Прокапалась., что делать. Нашли они клинику частную где говорят: у нас есть ниволумаб и по омс модем ва зарядить. Пошли они с мужем в Коммунарка, просили направление и ничего им не дали... Прокапали ещё пару раз пролголимаб... А потом после определённых писем... Опять через ВК (про их формальность тоже нужно напоминать??) перевели их опять на ниволумаб.... Это вот как оценить?
