02.12.2019
Наталья Деньгина:
На недавно прошедшем XXIII Российском онкологическом конгрессе состоялась уже вторая официальная совместная сессия ASTRO-RUSSCO, посвященная весьма интригующей теме: «Да кому вообще нужна эта лучевая терапия?!.. Отказ от облучения – ошибка или прогресс». Очень приятно, что совместная сессия RUSSCO и крупнейшего профессионального сообщества наших коллег – ASTRO – становится регулярной, хотя еще года три назад это мероприятие выглядело трудновыполнимым. Напомню, что прошлая ASTRO-RUSSCO сессия оказалась по отзывам весьма успешной и была перенесена практически полностью на ежегодный конгресс ASTRO 2019 в Чикаго, став одной из образовательных сессий с начислением кредитных баллов участникам. Тема отказа от лучевой терапии выглядела провокационной, но этим привлекла интерес многих российских радиотерапевтов. Мы хотели обратить внимание на те возможные ситуации, когда мультидисциплинарный подход и помощь наших коллег – диагностов, патоморфологов, молекулярных онкологов, хирургов и химиотерапевтов – позволит отказаться от лучевой терапии, и сделать это в пользу пациента, не навредив ему при этом. В сессии выступили известные радиационные онкологи из США: профессор Alphonse Taghian из Mass General Hospital, Marsha Reyngold и Nadeem Riaz из Memorial Sloan Kettering Cancer Center, Tim Mitin из Oregon Health&Science University, а также наши российские специалисты – Мария Аглуллина из Казани, Александр Панкратов из центра «ПЭТ-Технолоджи» Балашиха. Были рассмотрены те клинические ситуации при раке молочной железы, простаты, легкого, прямой кишки, опухолях головного мозга, когда отказ от облучения может быть предпочтителен. Отказаться от лучевой терапии при плоскоклеточном раке органов головы и шеи мир пока не готов, но стратегии значительной деэскалации дозы продолжают разрабатываться, несмотря на неудачи первых крупных рандомизированных исследований по данной проблеме. Открывать сессию должна была известная писательница Людмила Улицкая, некогда сама прошедшая через лучевую терапию. Увы, Людмила Евгеньевна не смогла присутствовать на заседании лично, но вышла на связь, проведя с аудиторией несколько ценнейших минут, и ее слова многим запомнятся надолго. Это было не просто послание человека, познавшего свой диагноз и прошедшего через длительное многоэтапное, с осложнениями, лечение, – это просьба о внимании к нашим пациентам, об эмпатии, об искренности в общении и готовности помочь. На случай непредвиденных обстоятельств, которые могли бы воспрепятствовать ее выходу в эфир, Улицкая оставила текст, который мы были готовы зачитать прямо в зале – но и сейчас рады представить его читателям.
Тимур Митин:
Очень часто врачи боятся прогресса в медицине, особенно когда этот прогресс приводит к выводу, что их методика лечения устарела. Таких примеров много: замена шаманских плясок в шкурах или разноцветных масках на радикальные операции, замена горных санаториев на антибиотики. Грандиозные события в области онкологии заставляют нас пересматривать старые методики все чаще и чаще: например, отказ от спасающих жизни, но изувечивающих хирургических вмешательств по ампутации рук и ног у пациентов с саркомами конечностей или замена операции при раке анального канала на химиолучевую терапию, сохраняющую пациентам одну из самых важных физиологических функций.
Вопрос о целесообразности лучевой терапии также не является исключением. Чем больше мы подбираемся к молекулярной медицине, где анализ мутаций генома клетки приведет к подбору наиболее правильного лекарственного препарата – тем более критично мы должны относиться к своей практике огульного назначения одного и того же лечения гетерогенной группе больных. И эта критика должна прежде всего исходить от нас, радиотерапевтов, а не насаждаться нам представителями смежных, но все же других специальностей онкологии.
И если мы считаем, что конкретному пациенту лучевая терапия не улучшит результаты лечения, то назначать лучевую терапию такому пациенту должно быть неэтично и даже стыдно. Поэтому мы и посвятили вторую в истории официальную совместную сессию RUSSCO-ASTRO именно вопросам отказа от лучевой терапии – чтобы радиотерапевты не забывали каждый раз, когда они консультируют нового больного, прежде всего спросить себя: лучевая терапия для этого пациента – is it worth it? Стоит ли она того?..
Марина Черных:
Хочу выразить слова бесконечной благодарности Людмиле Евгеньевне Улицкой, которая согласилась принять участие в нашей сессии. С ней меня связывает наша общая подруга Лена Кешман, которая на протяжении 17 лет невероятно мужественно боролась с онкологическим заболеванием.
Увы, именно в эти дни стало понятно, что болезнь оказалась сильнее… Пока мы готовили текст к публикации, Лены не стало. Он, этот текст, посвящен в первую очередь ей – Елене Артёмовне Кешман (20.04.1949 – 27.11.2019).
Людмила Улицкая:
Я из «раковой» семьи: и мама, и бабушка, и отец – все умерли от рака, и я была готова к этому диагнозу. Вопрос – когда? Маме было 53 года, когда ее не стало. Она заведовала биохимической лабораторией в институте рентгенологии и радиологии, там и умерла. В тот год я была беременна моим первым сыном. Мама его уже не увидела. Болела она 11 месяцев. Мне, когда я заболела, было 66… И к тому времени медицина очень продвинулась, и я это понимала – все-таки у меня тоже биологическое образование. К тому же у мамы была ретикулосаркома, а у меня, можно сказать, ерунда. Я и это понимала. В моем случае хуже всего было именно с диагностикой. Я ведь каждый год делала маммографию, и совершенно очевидно, что меня «запустили». Сделали биопсию, поставили диагноз, сказали – рак. На мой вопрос, какие клетки, ответили, что это медицинская тайна. Я ужасно разозлилась: если человеку уже говорят «рак», так скажите, какая клетка!
Бывают в жизни такие тонкие рифмы – перекрестки событий, не нами написанные сценарии. Моя подруга-биолог Лена Кешман, закончившая, как и я, кафедру генетики МГУ, но несколькими годами позже, жившая к этому времени в Израиле, уже перенесла ту самую операцию, которая предстояла мне. Совпадений было множество, главное, может, было то, что она всю жизнь свою работала и дружила с Владимиром Павловичем Эфроимсоном, который вел курс генетики человека, в том числе и у меня. Для меня он был лучшим из наших профессоров, а для нее стал действительно и учителем, и другом. Последние месяцы его жизни Лена провела с ним и проводила до могилы. В университете мы с Леной едва пересекались, подружились позже, когда Владимира Павловича уже не было, но наша дружба была отчасти освещена именно его именем. Словом, Лена на эту раковую дорожку вступила раньше меня и очень мне помогла и гениальным опытом пациента, и гениальным взаимодействием с болезнью. Я шла по ее следам, и до сих пор иду.
Я поехала в Израиль – после такого диагностического промаха я решила больше не рисковать. В Израиле мне поставили 3-ю стадию, с метастазами в подмышечные узлы, как потом выяснилось. Но пришлось ждать операции несколько недель, потому что делали мне в институте Блохина биопсию такой толстой иглой, что в груди случилось большое кровоизлияние. Когда затем была предложена лучевая терапия, у меня даже в мыслях не было отказываться от этого лечения.
Я сидела в кабинете хирурга, который должен был меня оперировать, он сказал мне о диагнозе и прогнозе. Опухоль была такая большая, какой он, с его слов, раньше не видел – 6,3 см. Я его поблагодарила. Он посмотрел на меня с удивлением и сказал, что ни разу не встречал пациента, который в этот момент не заплакал бы. Мы испытали друг к другу большое уважение.
Сделали операцию, облучение и химиотерапию. Честно говоря, сейчас не помню, что было сначала – химия или облучение. Облучение перенесла прекрасно – ходила пешком в горку в больницу Хадасса на сеансы. Шрам остался здоровенный до сих пор – сожгли. Но делали внимательно – специальную свинцовую форму отлили, чтобы никаких других органов не задевать излучением.
Химия прошла гораздо хуже – после третьего сеанса уже лежала в полной апатии и в бессилии, ничего не ела, а после последнего, четвертого, с неделю сил не было двигаться вообще. Больно не было – было тяжело, трудно. Когда медсестра однажды спросила, делая укол или что там еще – не больно ли, я ответила – ничего, я потерплю. Что вы, что вы! Терпеть вредно. Сейчас обезболим… Это произвело на меня огромное впечатление – ТЕРПЕТЬ ВРЕДНО!
Признаюсь, что гуманность израильской медицины меня поразила более всего. Я лежала не в частной клинике, а в государственной, попав туда через их коммерческий отдел. В этой больнице не было отдельных палат. Со мной лежала израильтянка, воспитательница детского садика на пенсии. Все, что мы проходили, было одно и тоже. Только ей делали все бесплатно, а мое лечение, как иностранке, обошлось мне в сумму около 30 тыс. долларов.
А Лена к этому времени уже имела весь тот опыт, который мне предстояло приобрести. А кроме опыта – живой пример хороших отношений с болезнью: без страха, без ненависти. Почти дружеское взаимодействие. Для меня было очень важно это и тогда, и сейчас. Сейчас, может, еще более важно, потому что у Лены случился рецидив, метастазы, а у меня пока нет. Но я знаю, что и со мной это может произойти, и смотрю теперь на Лену, чтобы идти по ее следам, если так случится, с тем же мужеством, достоинством и весельем.
Ни одной минуты не было у меня мысли отказаться от лечения. Хирург был старый, опытный. Но и он допустил просчет – он метастазов не увидел, и только после операции, когда посмотрели результаты биопсии подмышечных узлов, обнаружили там признаки малых метастазов, которые, как вы понимаете, трудно увидеть. И тогда они сделали мне вторую операцию, убрали подмышечный узел – и за эту операцию уже никаких денег не взяли. Видимо, посчитав, что допустили брак.
Признаюсь, что меня глубоко поразили отношения между врачами и пациентами: доверие и уважение. Замечу при этом, что врачи были и еврейские, и арабские. Как и пациенты. Но перед лицом болезни и опасности смерти все тяжелые межнациональные расхождения совершенно сглаживались – никакой вражды или недоверия.
Отказываться от лечения мне и в голову не приходило.
Болезнь меня очень изменила. Она полностью поменяла мое отношение к жизни. Она дала мне острое ощущение конечности жизни, и когда я выскочила из этой истории, я научилась радоваться, что прежде совершенно не было мне свойственно. Прошло уже десять лет с того момента, как я была прооперирована и прошла все последующее лечение, и с тех пор мимо моего сознания не скользит ничего, что не может дать положительную эмоцию. Я останавливаюсь и говорю себе: как прекрасна эта ветка, какой выразительный поворот головы у этой старухи, какие забавные лапки у этого младенца… И я радуюсь, что вижу то, чего прежде просто не замечала.
Я очень ценю профессионалов в любом деле, будь то сапожник или повар. Но когда высокий профессионализм встречаешь у врача (что далеко не всегда бывает) – это просто счастье. Полное доверие. Я настолько доверяю врачу, что оставляю решение за ним.
Именно из-за полного доверия врачу я не отказалась бы от предложенного лечения.
Прошло десять лет с тех пор. Сегодня мир приходит к протокольному лечению, и индивидуальные черты несколько стираются. Все ближе мы подходим к ситуации, когда лечение всюду одинаковое. И в этом случае человеческий фактор – доверие между врачом и пациентом – представляется мне все более важным.
Время человека ограничено. Но большую часть жизни стараешься об этом не думать. Я знала многих людей, которые уходили очень тяжело, мучая своих близких и оставляя ужасный след своего ухода – так моя мама уходила, всем существом протестуя против судьбы. Но я знаю, что бывает и иначе. И очень хотелось бы не потерять человеческого достоинства в последние дни жизни. У некоторых получается...
И последнее. Меня поразила гуманность израильской медицины. Возможно, мне не повезло в России с врачами – и на стадии диагностики, и в процессе взятия пункции. Проходя лечение в Израиле, я испытывала большую неловкость перед моими соотечественниками, которым зачастую на родине приходится сталкиваться с жесткостью системы, с нехваткой медикаментов, с грубостью среднего персонала.
Простите, что я говорю вам, врачам, такие неприятные и даже обидные вещи. Я хорошо знаю, что и у нас в стране есть прекрасные доктора, но сама система здравоохранения не вызывает восторга.
Статья подготовлена INDIGO group, RUSSCO
