Новости онкологии «А вот был у меня случай…», или «Охотничьи записки» онкологов
28.11.2023
Во времена моей онкологической молодости доступ к информации был достаточно сильно ограничен в силу отсутствия интернета как такового, поэтому я благодарен судьбе за книжки, которые смог найти на полке отделения комбинированных методов лечения РОНЦ им. Н.Н. Блохина, где я проходил ординатуру. Были среди них чисто «онкологические буквари», которые я до сих пор искренне рекомендую всем молодым и не очень молодым онкологам, желающим получить системное образование в данной области – DeVita, Hellman, and Rosenberg's Cancer: Principles and Practice of Oncology и Holland-Frei Cancer Medicine, так как эти книги стали моими проводниками в увлекательный мир онкологии. Но была и такая книжка (вроде бы прямого отношения к онкологии не имевшая) – «Клиническая оценка лабораторных тестов» под редакцией Тица Н.У. (правда это был перевод Tietz Clinical Guide to Laboratory Tests, а не оригинал). Но как любая книжка по делу, прочитанная в «детстве», она надолго закрепилась в моей памяти – ибо открыла мне, как будущему врачу-клиницисту, то, что он должен был бы знать благодаря обучению на ранних курсах института. Должен был бы – но не знал. То, что даже привычные, а не только «мудрёные онкологические» лабораторные тесты могут быть ложноположительными и ложноотрицательными. Что, оказывается, есть такое понятие, как «интерференция» – когда какое-то вещество может ложно распознаваться тестом как позитивный результат. И иногда эти знания оказываются очень даже нелишними, когда ты пытаешься понять, что же произошло с пациентом и почему вдруг лабораторные показатели ведут себя неожиданно… А лабораторные тесты могут влиять на судьбу больных не меньше, чем лечение – ведь оно-то как раз на этих тестах и основывается.
Относительно недавно проблема настигла целую группу пациентов. Точнее, пациенток. Речь идет о больных, получающих терапию с использованием абемациклиба по поводу распространенного рака молочной железы. Мы все знаем, что данная терапия у пременопаузальных больных требует выключения функции яичников, и если она проводится медикаментозным путем (агонисты ЛГРГ), то необходим контроль уровня эстрадиола для подтверждения достижения менопаузального статуса. Но вдруг оказалось, что по какой-то причине в этой группе больных стало часто отмечаться неудовлетворительное снижение уровня эстрадиола (по сравнению с тем, что мы видели раньше, при лекарственном выключении функции). Это влияло на тактику лечения, и пациенткам проводили хирургическое удаление яичников. Но… Вот сюрприз, оказывалось, что и после этого у некоторых из них продолжал сохраняться пременопаузальный уровень эстрогенов. Что же делать в такой ситуации? Вопрос долго оставался без ответа… Потому что правильный ответ – поискать причину за пределами привычного спектра решений. А именно в особенностях лабораторных тестов, той самой интерференции. В общем, спасибо за эти тайные знания профессору Тицу и его книге! Литературный поиск с ключевыми словами «абемациклиб» и «эстрадиол» привел меня к статье, в которой было дано простое и логичное объяснение происходящего – абемациклиб может «обманывать» некоторые варианты определения уровня эстрогенов в крови [1]. То есть речь шла не об истинном повышении уровня эстрогенов, а об ошибке метода. Системной ошибке. К счастью, при метастатической болезни это не транслировалось в действия клинически значимые – да, пациентке проводилась овариэктомия, но на фоне очевидного клинического эффекта никто не отменял эффективную терапию, несмотря на сохраняющийся повышенный уровень эстрадиола. Тем более, честно признаюсь, при распространенном заболевании, с моей точки зрения, хирургическое выключение функции яичников даже более предпочтительный метод по многим причинам. Однако при адъювантном использовании, которое уже не «за горами», последствия могли бы быть гораздо более серьезными – мы ведь не видим проявлений болезни, а значит сохраняющийся повышенный уровень эстрадиола может привести к отмене терапии и замене абемациклиба и ингибиторов ароматазы на тамоксифен, как единственный препарат, который может быть назначен при сохраненной функции яичников. Хотя, очевидно, и гораздо менее эффективный. И такая замена из-за «интерференции» лабораторного теста, увы, может дорого стоить пациентке в отношении шанса на излечение. Данная заметка, разумеется, не является призывом не контролировать уровень эстрадиола у пременопаузальных пациенток, получающих эндокринотерапию и абемациклиб, и тем более не является призывом игнорировать сохраняющийся высокий уровень эстрадиола. Это призыв искать альтернативные причины, если поведение лабораторного показателя входит в конфликт с ожидаемым. Ну, и кому интересно: книга, которая дала мне посыл для поиска «интерференции», в 2006 году претерпела новое переиздание [2], и из нее можно узнать очень много интересного по поводу многих других лабораторных тестов, которые тоже могут вести себя неожиданно по разным причинам. Хотя и переводное русскоязычное издание ранней версии тоже вряд ли будет бесполезным в силу того, что большинство лабораторных методов, описанных в нем, используются до сих пор [3].
Источники:
