Новости онкологии

18.10.2023

Стоит ли оперировать местно­распространенный рак шейки матки?

Этот вопрос вновь и вновь задают себе исследователи на протяжении многих лет, несмотря на то, что уже давно стандартом лечения местнораспространенного рака шейки матки (РШМ) стала радикальная химиолучевая терапия, позволяющая достичь отличных отдаленных результатов, в том числе и общей выживаемости, превышающей 90% за 5 лет при начальных стадиях. Возможно ли улучшить эти результаты, если все-таки прибегнуть к операции – но после проведенного неоадъювантного системного лечения? В недавнем номере журнала Journal of Clinical Oncology опубликованы результаты крупного исследования с подобным дизайном – которые в очередной раз продемонстрировали уже известные факты.

EORTC-55994 — международное проспективное рандомизированное исследование 3 фазы, в которое были включены именно больные местнораспространенным РШМ IB2-IIB стадий, ранее не получавшие лучевую или химиотерапию. На момент начала исследования (2002 год) стандартом лечения местнораспространенного РШМ уже была одновременная химиолучевая терапия, однако результаты 2 исследования 2 фазы, проведенных вскоре, показали, что комбинация неоадъювантной химиотерапии с последующим хирургическим вмешательством может быть предпочтительной благодаря уменьшению размера опухоли и улучшению условий для ее хирургического удаления. На основании этих данных авторы исследования поменяли его формат на superiority trial.

Пациентки были рандомизированы в группу неоадъювантной химиотерапии (314 больных) с последующим радикальным хирургическим вмешательством или группу стандартной одновременной химиолучевой терапии (312 больных). Неоадъювантная химиотерапия была платиносодержащей (это минимальное требование исследователей), но некоторые центры добавили к платине паклитаксел. Хирургическое вмешательство было запланировано в течение 6 недель после завершения неоадъювантной химиотерапии. Набор вели 25 центров из 10 стран. При медиане наблюдения 8,7 лет большинство пациентов в группах неоадъювантной химиотерапии/хирургии (71%) и химиолучевой терапии (82%) завершили лечение, определенное протоколом. Первичной конечной точкой была 5-летняя общая выживаемость (ОВ). Вторичными конечными точками были выживаемость без прогрессирования заболевания, ОВ, токсичность и качество жизни, связанное со здоровьем (HRQOL).

В итоге исследование, которое продолжалось целых 15 лет, продемонстрировало весьма схожие результаты. Пятилетняя общая выживаемость (ОВ) составила 72% в группе комбинации по сравнению с 76% в группе химиолучевой терапии. Никаких различий в зависимости от стадии FIGO не наблюдалось; однако отмечена тенденция к улучшению ОВ после химиолучевой терапии у больных старше 50 лет (78% против 69% через 5 лет, ОР 0,66; 95% ДИ 0,42–1,03) и у пациенток с ИМТ 25 или менее (81% против 71% через 5 лет, ОР 0,59; 95% ДИ 0,37–0,96).

Пятилетняя выживаемость без прогрессирования (ВБП) составила 57% в группе неоадъювантной химиотерапии/хирургии по сравнению с 66% в группе химиолучевой терапии (ОР 0,73; 95% ДИ 0,57–0,93; P=0,011). Однако исследователи отметили, что первая визуальная оценка эффекта, как правило, проводилась раньше в группе неоадъюванта, поэтому дополнительный анализ интервального цензурирования показал схожие результаты ВБП между группами. Кроме того, ВБП была одинаковой в группах пациентов, пролеченных строго по протоколу.

Соблюдение требований скрининга качества жизни во время исследования было неважным: процент завершения составил 69% на исходном уровне и только 27% в конце второго года. Несмотря на это, не было обнаружено существенных различий в качестве жизни между двумя группами.

Но при этом имелись весомые различия в профилях побочных эффектов между группами. В неоадъювантной группе ранние побочные эффекты были более выражены и встречались чаще, но это, по мнению авторов, в основном было вызвано химиотерапией. В группе ХЛТ более распространены более поздние побочные эффекты. Так, нежелательные явления 3/4 степени во время лечения чаще возникали при применении неоадъювантной химиотерапии в сочетании с хирургическим вмешательством по сравнению с группой ХЛТ (41% против 23%); в основном это были осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта и гематологические. За весь период наблюдения осложнения 3-й степени и выше были отмечены у 15% пациентов, получавших неоадъювантную химиотерапию, по сравнению с 21% после ХЛТ.

Таким образом, исследование EORTC-55994 не выявило различий в общей выживаемости у пациенток с распространенным раком шейки матки, получавших неоадъювантную химиотерапию с последующей радикальной хирургией или стандартной одновременной химиолучевой терапией. Хотя исследование было задумано как superiority, а не non-inferiority, его результаты по-прежнему важны, как полагают авторы. Комбинированное лечение может иметь значение в ряде стран с низким уровнем дохода, не имеющих возможность позволить себе хорошую лучевую терапию. «Лучшее» вновь оказалось врагом «хорошего», и «доброе старое» химиолучевое лечение рака шейки матки продолжает занимать основательные позиции во всех клинических рекомендациях.

Источник: Kenter G, Greggi S, Vergote I, et al. Randomized Phase III study comparing neoadjuvant chemotherapy followed by surgery vs chemoradiation in stage IB2-IIB cervical cancer: EORTC-55994. J Clin Oncol. 2023;JCO.22.02852.