03.08.2023
Острый лучевой дерматит остается частым нежелательным явлением при проведении лучевой терапии, особенно у пациентов со злокачественными новообразованиями (ЗНО) молочной железы или головы и шеи. Даже не смотря на интенсивное развитие высокопрецизионных методик облучения, отношение радиотерапевтов к коже в зоне облучения, как к критическому органу, требующему соблюдения строго определенных дозных ограничений, частота лучевых дерматитов остается высокой, достигая 100% в случае ЗНО головы и шеи. Патогенез лучевого дерматита при этом остается до конца неизвестным, что препятствует разработке надежных стратегий его профилактики. За последние несколько десятилетий было опубликовано множество данных по профилактике и лечению острого лучевого дерматита. Тем не менее, подходы к лечению продолжают существенно различаться в разных лечебных учреждениях и часто зависят от личного опыта и мнения лечащих врачей. В Российской Федерации основные принципы сопроводительной, в том числе ранозаживляющей, терапии лучевого дерматита изложены в Учебно-методическом пособии по диагностике и лечению осложнений лучевой терапии, опубликованном в 2021 году [1].
Международная ассоциация специалистов в области симптоматической терапии злокачественных новообразований (MASCC), как один из крупнейших генераторов методических пособий по симптоматической терапии, также обновил свои практические рекомендации, касающиеся лучевого дерматита [2,3]. Опубликованный в апреле 2023 года новый гайдлайн пришел на смену рекомендациям, не менявшимся с 2013 года. В ходе четырехэтапного консенсусного процесса в рамках метода Дельфи были собраны мнения 42 международных экспертов, опирающихся на данные из существующей литературы (235 статей с 1946 по 2023 гг.). Подходы к профилактике и лечению лучевого дерматита, которые достигли консенсуса ≥75%, были рекомендованы для клинического использования. Полученные результаты по профилактике и лечению лучевого дерматита от MASCC представлены в Таблице 1.
Таблица 1. Рекомендации MASCC 2023 по профилактике и лечению лучевого дерматита.
| Профилактика | ||
|---|---|---|
| Кортикостероиды для местного применения | Мометазон Бетаметазон |
Рекомендовано (консенсус ≥75%) |
| Барьерные пленки и повязки | Полиуретановая пленочная повязка с силиконовой основой при РМЖ | Рекомендовано (консенсус ≥75%) |
| Полиуретановая пленочная повязка с силиконовой основой или повязка с серебром, усиленная нейлоновой нитью, при ОГШ | Рекомендация, близкая к консенсусу (консенсус ≥60-74%) | |
| Лазерная терапия | Фотобиомодуляция или низкоинтенсивное лазерное излучение при РМЖ | Рекомендовано (консенсус ≥75%) |
| Растительные и прочие агенты | Оливковое масло | Рекомендовано (консенсус ≥75%) |
| Агенты на основе куркумина (куркумы) и силимарина (расторопши) | Рекомендация, близкая к консенсусу (консенсус ≥60-74%) | |
| Факторы роста и пероральные агенты | Комплекс ферментов (папаин, трипсин и химотрипсин) | Рекомендация, близкая к консенсусу (консенсус ≥60-74%) |
| Антибиотики | Сульфадиазин серебра | Рекомендация, близкая к консенсусу (консенсус ≥60-74%) |
| Альтернативная и многокомпонентная терапия | Увлажняющий лосьон, содержащий 3% мочевину, полидоканол и гиалуроновую кислоту | Рекомендация, близкая к консенсусу (консенсус ≥60-74%) |
| Лечение | ||
| Нестероидные противовоспалительные препараты для местного применения | Доксепин и гидроактивный коллоидный гель | Рекомендация, близкая к консенсусу (консенсус ≥60-74%) |
| Барьерные пленки и повязки | Губчатые абсорбирующие повязки | Рекомендовано (консенсус ≥75%) |
| Полиуретановая пленочная повязка с силиконовой основой | Рекомендация, близкая к консенсусу (консенсус ≥60-74%) | |
Представленные в таблице 1 рекомендации совсем не многочисленны. Панель экспертов не пришла к консенсусу по многим вопросам, особенно касающихся непосредственного лечения лучевых дерматитов. Одобрение в ≥60% голосов получили лишь повязки и коллоидные гели в дуэте с антидепрессантами. В отношении антибактериальной профилактики практически достиг консенсуса только сульфадиазин серебра, антибиотик для местного применения. Безопасность его использования у онкологических больных вызывает некоторые вопросы, учитывая наличие среди побочных эффектов лейко- и нейтропении (с частотой от ≥1/1000 до <1/100), жжения и местного болевого синдрома (с неизвестной частотой), а также необходимость постоянного лабораторного мониторинга у пациентов с нарушением функции почек и/или печени [4].
Интерес к антибактериальной профилактике лучевых дерматитов с новой силой вспыхнул в мае 2023 года в связи с публикацией в журнале JAMA Oncology сразу двух статей, посвященных изучению колонизации золотистым стафилококком (S.aureus), как предиктора высокого риска дерматита >2 степени у больных раком молочной железы и органов головы и шеи.
В проспективном когортном исследовании Kost et al. оценивалась связь колонизации S.aureus с тяжестью острого лучевого дерматита [5]. Авторы предположили, что наличие колонизации S.aureus полости носа (назального носительства) до проведения лучевой терапии будет причиной более тяжелого течения лучевого дерматита по сравнению с отсутствием колонизации. Причиной постановки подобной гипотезы стало доказанное участие S.aureus в патогенезе прочих воспалительных дерматозов, таких как атопический дерматит. Было высказано предположение, что S.aureus может способствовать активному воспалению и предотвращению реэпителизации кератиноцитов, подвергшихся лучевой терапии. Из 76 пациентов, набранных в исследование, 53,9% составили пациенты с раком молочной железы и 46,1% - с опухолями головы и шеи. Средняя суммарная очаговая доза составила 58,5 Гр. Бактериологическое исследование мазков из полости носа, с кожи в области поля облучения и с кожи контралатеральной стороны выполнялись дважды: до начала лучевой терапии и в течение последней недели лечения. Выраженность лучевого дерматита оценивалась еженедельно лечащим врачом, ослепленным относительно статуса колонизации пациента, с использованием шкалы CTCAE версии 4.03. В результате 21,1% пациентов имели исходный положительный результат назального посева на S.aureus. При этом частота назального носительства S.aureus была статистически значимо выше среди пациентов с развившимся дерматитом ≥2 степени по сравнению с теми, у кого развился дерматит не выше 1 степени (34,5% против 12,8%; р = 0,02). По завершении лучевой терапии уровень колонизации S.aureus на каждом тестируемом участке (носовые ходы, облученная кожа и контралатеральная необлученная сторона) был значительно выше среди пациентов, у которых развился дерматит ≥2 степени. Регрессионный анализ также выявил достоверную зависимость частоты развития лучевого дерматита ≥2 степени от наличия исходной назальной колонизации S.aureus (OR = 4,24; 95% ДИ = 1,24–14,51; р = 0,02). Полученные результаты были также соотнесены с позитивными результатами междисциплинарного клинического опыта в профилактической бактериальной деколонизации в области ортопедии, интенсивной терапии и кардиохирургии.
Та же команда исследователей Kost et al. в своей следующей статье опубликовала результаты рандомизированного исследования фазы 2/3, сравнившего результаты бактериальной деколонизации S.aureus и стандартной терапии дерматита (группы пациентов в соотношении 1:1) [6]. Пациенты из группы деколонизирующей профилактики получали интраназальное введение 2% мази мупироцина два раза в день и местные обработки 4% хлоргексидина глюконатом один раз в день в течение 5 дней подряд до старта лучевой терапии и повторно в течение 5 дней каждые 2 недели в течение курса лучевой терапии. Пациенты в группе стандартного ухода использовали обычные средства гигиены и смягчающие средства. Исходная колонизация носа S. аureus при этом была выявлена лишь у 13% пациентов. Среди больных раком молочной железы и ОГШ (n = 77) ни у одного из 39 пациентов, получавших деколонизирующее лечение, не развился лучевой дерматит ≥2 степени по сравнению с 9 из 38 пациентов (23,7%), получавших стандартное лечение (р = 0,001). Бактериальная деколонизация также привела к снижению степени выраженности лучевого дерматита (р = 0,004) даже при поправке на известные факторы риска дерматита (индекс массы тела, доза облучения, возраст). Более того, частота колонизации полости носа S.aureus в группе деколонизирующей терапии снизилась от исходного уровня 10,8% до 5,4% после лечения, тогда как показатели в группе стандартного ухода увеличились (с 16,2% до 24,3% по окончании лучевой терапии) (р = 0,02). Однако следует отметить, что в данном исследовании большинство пациентов были женщинами (n = 75 [97,4%]), что связано с тем, что исследуемая популяция состояла в основном из больных раком молочной железы (75 пациентов [97,4%]). В чем заключалась сложность в наборе пациентов с опухолями головы и шеи, авторы не уточняют. Всего 5 пациентов (6,5%) получали одновременную химиолучевую терапию. Таким образом, гипотетически наиболее обширная подверженная острым лучевым дерматитам ≥2 степени когорта пациентов, получающих одновременное химиолучевое лечение до высоких доз более 60 Гр, просто не попала в исследование. При этом большинство исследуемых пациентов были чернокожими (33,7% [n = 26]) или латиноамериканцами (32,5% [n = 25]). Необходимо отметить, что темный цвет кожи – предиктор развития менее тяжелых лучевых дерматитов, но более выраженной поздней гиперпигментации [7,8]. Можно предположить, что по этой же причине в приведенном выше исследовании в принципе весьма немного случаев с установленным лучевым дерматитом степени 3 (всего 9,2% в обеих группах). В то же время, в опубликованном в июне 2023 года проспективном когортном исследовании Xie et al [9] частота развития дерматита 3-4 степени у пациенток с раком молочной железы составила 17,8%. При этом значимыми независимыми предикторами развития тяжелого лучевого дерматита послужили высокий индекс массы тела, диабет, курение, высокий уровень ферритина и С-реактивного белка крови, высокий уровень CD3+T-лимфоцитов. Результаты применения деколонизации S.aureus у подобной наиболее тяжелой группы пациенток могли бы представлять особый интерес.
В любом случае исследования Kost et al. выглядят более чем перспективными и многообещающими. Деколонизация S.aureus интраназальным мупироцином – довольно простой метод, который может привести к существенному снижению степени выраженности лучевого дерматита как у пациентов с раком молочной железы, так и, в перспективе, у пациентов с опухолями головы и шеи. Стоит также отметить, что в июне 2023 года начался набор пациентов в китайское исследование NCT05893810, целью которого является оценить вклад деколонизации полости носа мупироциновой мазью в предотвращение тяжелых радиоиндуцированных мукозитов у пациентов с опухолями головы и шеи. Таким образом, деколонизация S.aureus имеет определенные шансы стать официальной рекомендацией в профилактике и лечении не только лучевых дерматитов, но и мукозитов.
Источники:
