22.06.2023
Примерно треть больных раком легкого на момент диагностики имеют местнораспространенные опухоли. У многих из них процесс нерезектабелен, или сами пациенты неоперабельны с медицинской точки зрения. В подобных ситуациях ведущим методом лечения становится химиолучевая терапия с последующим добавлением консолидации дурвалумабом, что, по данным исследования PACIFIC [1], показало реальное улучшение отдаленных результатов: медиана ОВ увеличилась с 29,1 до 47,5 месяца, а абсолютный 5-летний прирост ОВ составил 9,5%.
Тем не менее, локальный контроль остается сложной задачей. Результаты ряда исследований до эры поддерживающей терапии дурвалумабом показали, что местный регионарный контроль независимо коррелировал с долгосрочной выживаемостью [2]. В целом частота общего ответа на стандартное химиолучевое лечение в настоящее время составляет от 50% до 70%, при этом на полный ответ приходится менее 5%. Через 1 год местно-регионарные рецидивы возникают примерно в 15% случаев. Подавляющее большинство из них возникают в пределах поля облучения и по краю его и ассоциируются с отдаленным прогрессированием [3]. Кроме того, рецидив в поле связан с более короткой общей выживаемостью (p<0,001) [4].
Совершенствование методов лучевой терапии позволяет увеличить дозу на опухоли, что может быть потенциально полезным и в случае с НМРЛ. Так, лучевая терапия с модулированной интенсивностью (IMRT) связана с меньшим количеством тяжелых пневмонитов и более низкими дозами на сердце. Стереотаксическая лучевая терапия, подразумевающая подведение высоких доз к очагу в кратчайшие сроки и максимально конформно, также способна внести вклад в локальный контроль. В дополнение к этим потенциальным преимуществом метода не забудем и про иммуномодулирующие эффекты SBRT, которые, вероятно, могут повысить эффективность иммунотерапии при местнораспространенном заболевании. Однако НМРЛ III стадии представляет собой гетерогенную популяцию с точки зрения размера опухоли, локализации, поражения узлов и характеристик пациентов, поэтому пока SBRT не входит в существующие стандарты лечения подобных больных. При этом, как оказалось, метод нередко применялся для увеличения дозы на первичной опухоли, в том числе и в рамках клинических исследований, и в реальной клинической практике. Так, по данным исследования PACIFIC-R, дозы лучевой терапии варьировали от 8 до 92 Гр. Что это как не SBRT буст?
В грядущем июльском номере журнала Cancer Treatment Reviews опубликованы результаты систематического обзора по применению SBRT, как самостоятельно, так и в качестве добавления (буста) к стандартному курсу облучения у больных с НМРЛ III стадии с вовлеченными лимфоузлами [5]. Поиск по базам данных дал 1788 уникальных работ, среди 28 отобранных 18 соответствовали критериям включения.
В большинстве включенных исследований проводилась стандартная лучевая/химиолучевая терапия на опухоль и вовлеченные лимфоузлы с последующим повышением дозы методом SBRT на первичную опухоль или опухоль и лимфоузлы; буст, как правило, подводился в 2 или 3 фракции. В двух работах исследователи проводили полноценный курс SBRT на первичную опухоль и нормофракционированное облучение лимфоузлов. Основным преимуществом этой стратегии является применение абляционной дозы к опухоли с ограничением риска гипофракционирования и его серьезной токсичности для структур средостения. Так, в исследовании фазы 2, включавшем периферические опухоли ≤5 см, Martel-Lafay et al. выполняли стандартное облучение лимфоузлов с последующей SBRT опухоли в дозе 54 Гр за 3 фракции [6]. Они достигли многообещающей медианы ОВ в 51,6 месяца только с одним случаем радиационного пневмонита 3 степени!
В большинстве исследований применялись альтернативные схемы SBRT, чтобы совместить их с одновременной химиотерапией. В результате среди подобных пациентов со средним возрастом от 63 до 73 лет авторы получили весьма ограниченную медиану ОВ в интервале от 10 до 22 месяцев. Графики и таблицы пока недоступны всеобщему обзору, поскольку статья только готовится к публикации – но подобные данные не могут не заинтересовать. Несмотря на значительный прогресс в лечении местнораспространенного НМРЛ, локальный контроль еще предстоит улучшить. Подходящим способом может быть использование технических инноваций ЛТ и интеграция SBRT в ведение этих пациентов либо вместо, либо в дополнение к стандартной. Этот метод лечения, кроме того, сокращает продолжительность лечения и его логистическую нагрузку как для пациентов, так и для лиц, осуществляющих уход. Поскольку речь идет о высоких биологически эффективных дозах (выше 100 Гр), необходимо строго соблюдать ограничения по дозам для проксимального отдела бронховаскулярного дерева и пищевода. Необходимы дальнейшие исследования, включающие и поддерживающую иммунотерапию. Поэтому на данный момент применение SBRT у больных с местнораспространенным раком легкого может осуществляться только в рамках клинических исследований – но результаты их могут быть многообещающими.
Источники:
