19.06.2023
Не секрет, что лучевая терапия – один из наиболее эффективных методов уменьшения болевого синдрома при метастазах в костях, и эффективность его, по данным разных авторов, составляет 50-75%. Боль – это основная цель, на которую направлено облучение, и именно по динамике болевого синдрома в первую очередь оценивается эффект лечения. Объективные ответы со стороны очагов, предотвращение патологических переломов и т.д. – это, как правило, цели вторичные. К лучевой терапии всегда было принято прибегать при наличии болезненных метастазов в костях, описано и протестировано немало паллиативных режимов, от единичной фракции до весьма длительных фракционированных курсов – выбор делает врач-радиотерапевт в каждой конкретной ситуации. С относительно недавних пор стереотаксическая радиотерапия или радиохирургия (СРХ) метастазов в позвонках или других костях применяется достаточно регулярно, однако имеет ли метод какие-либо явные преимущества перед старым добрым конвенциональным облучением (кЛТ), прежде всего в плане обезболивания, – пока ответа на этот вопрос нет.
Авторы мультицентрового проспективного рандомизированного исследования 3 фазы NRG Oncology’s RTOG 0631 в очередной раз решили изучить эту проблему. Пациенты с предполагаемой продолжительностью жизни свыше 6 месяцев, с метастатическим очагами в позвонках в количестве не более 3, визуализированными на МРТ, были рандомизированы в соотношении 2:1 на СРХ в дозе 16-18 Гр однократно с минимальными отступами от края очага или на конвенциональное облучение в дозе 8 Гр с захватом 1 позвонка выше и ниже пораженного. Каждый пациент заполнял опросник с 10-балльной шкалой боли до начала лечения и был прослежен в дальнейшем как минимум в течение 3 месяцев (вплоть до 24 мес.), поскольку первичной конечной точкой был субъективный ответ на лечение на отрезке 3 месяца. Если боль уменьшалась минимум на 3 пункта без увеличения дозы обезболивающих, то это было расценено как улучшение. Отсутствие эффекта или варьирование в пределах 1-2 пунктов от первоначального уровня было принято за стабилизацию, а усиление боли на 3 и более пунктов – за прогрессирование. Вторичными конечными точками исследования были скорость наступления эффекта и его продолжительность, а также побочные эффекты. В итоге было включено 339 пациентов, 209 в группу СРХ (со средним уровнем болевого синдрома в 6,06 на момент начала лечения) и 130 в группу кЛТ (5,88 – средний базовый уровень боли).
На момент первой оценки – 3 месяца – никаких преимуществ применение СРХ в плане снижения боли пациентам не принесла: 41,3% и 60,5% больных ответили на лечение (рис.1). Никакой значимой разницы в выраженности изменений также не зафиксировано: снижение боли в среднем составило 2,98 пункта в группе СРХ против 3,93 пункта при применении кЛТ. К 12 месяцам пропорции ответивших больных выровнялись.
Рисунок 1. Пропорции пациентов с положительным (частичным или полным) ответом на облучение.
Результаты также показывают отсутствие различий в появлении новых метастазов между группами СРХ и кЛТ (43,5% против 43,9% соответственно; P=0,96) или прогрессировании уже известных метастазов (34,0% против 42,3%; P=0,12). Показатели выживаемости через 12 и 24 месяца составили 44,3% и 31,5% для группы СРХ и 53,1% и 31,5% для группы кЛТ (HR 0,91; 95% ДИ 0,69-1,20; Р=0,51).
Острые нежелательные явления любой степени тяжести, связанные с лечением, в течение 3 месяцев не выявили различий между группами (7,7% против 7,7%; P=0,99). Точно так же не было замечено различий в поздних эффектах (5,6% против 3,4%; Р=0,38). Было 3 пациента, у которых была зафиксирована поздняя токсичность 4 степени, связанная с лечением (2 в группе СРХ и 1 в группе кЛТ, причина – сепсис или лимфопения). Частота компрессионных переломов позвонков через 24 месяца составила 19,5% после СРХ и 21,6% после кЛТ.
Основной вывод, сделанный авторами: в этом рандомизированном клиническом исследовании превосходство СРХ перед конвенциональным облучением в плане эффективности уменьшения болевого синдрома – первичной конечной точки исследования – через 3 месяца не отмечено. Однако применение более высоких доз, подводимых с помощью стереотаксических методик, может иметь большое значение для больных с олигометастазами радиорезистентных опухолей (рак почки, меланома, саркомы) в костях, где конвенциональная лучевая терапия, скорее всего, бессильна.
Источник: Samuel Ryu, et al. Stereotactic Radiosurgery vs Conventional Radiotherapy for Localized Vertebral Metastases of the Spine. Phase 3 Results of NRG Oncology/RTOG 0631 Randomized Clinical Trial. JAMA Oncology. June 2023. Vol.9, №6, P.800-807.
