Новости онкологии

15.06.2023

Предоперационная стерео­таксическая радиотерапия/радиохирургия на метастазы в головном мозге: перспективный подход?..

Любой радиотерапевт, еще будучи доктором в процессе обучения, осведомлен о ряде преимуществ предоперационного облучения как первичных опухолей, так и любых вторичных очагов, если операция по удалению стоит в плане лечения, но по каким-то причинам сразу к ней не прибегают. Облучать реальную опухоль (а не участок фиброза или некую полость после операции) всегда удобнее, как в плане оконтуривания, планирования лучевой терапии, так и для последующей оценки ответа ее на неоадъювантное лечение. Опухолевые клетки до операции лучше оксигенированы, а значит более радиочувствительны, в том числе и к традиционным фракциям. Предоперационный курс может привести к уменьшению размеров опухоли вплоть до ее полного регресса, и это мы нередко наблюдаем в нашей клинической практике. Без сомнения, нет ничего идеального, любой подход имеет как свои преимущества, так и недостатки. Но если в отношении ряда опухолей (рак прямой кишки, пищевода и др.) предоперационная лучевая или химиолучевая терапия – это стандарт, то для опухолей головного мозга, как первичных, так и метастатических, подобный подход – скорее эксперимент, поскольку в этих ситуациях приоритет однозначно отдан хирургии на первом этапе или только стереотаксической радиохирургии/радиотерапии, хотя в литературе присутствуют немногочисленные данные о возможностях и такого варианта комбинированного лечения.

В июньском номере журнала JAMA Oncology опубликованы результаты многоцентрового когортного исследования по применению стереотаксической радиохирургии/радиотерапии на предоперационном этапе у больных с солидными опухолями различных локализаций с метастазами в головном мозге. Из нескольких очагов хотя бы один должен был быть пролечен методом SBRT с последующей запланированной резекцией, при этом радиохирургия на оставшиеся очаги также была разрешена. Облучение проводилось либо однократно в дозе 15 Гр, либо в дозе 24 Гр за 3 фракции; резекция выполнялась спустя 1-4 дня (в среднем 2 дня). Первичные конечные точки включали локальные рецидивы, распространение по оболочкам, побочные эффекты облучения, общую выживаемость; мультифакторный анализ прогностических факторов был выполнен в соответствии с этими критериями.

В когортное исследование было включено 404 пациента (из них 214 женщин (53%); средний возраст – 60,6 лет) с 416 резецированными очагами в головном мозге. Частота локальных рецидивов в ложе удаленной опухоли за 2 года составила 13,7% (рис.1). Это выгодно отличается от ранее опубликованных рядом исследователей показателей локальных рецидивов от 22% до 39% после послеоперационной однофракционной SRS и приблизительно 25% после послеоперационной фракционированной SRS. Наличие других отдаленных метастазов, полнота резекции, фракционирование, тип хирургии (кускование против резекции единым блоком) и первичный тип опухоли были связаны с риском локального рецидива в полости. Опухоли гастроинтестинального тракта рецидивировали в ложе чаще, чем, к примеру, немелкоклеточный рак легкого (HR 3,0; 95% ДИ 0,95-9,30; P=0,06). Фракционированная предоперационная SRS (то есть 3 фракции) была связана с более низким риском развития рецидива в полости по сравнению с одиночной фракцией. Средняя доза при подведении 3 фракций (СОД 24 Гр) имела более высокую биологически эффективную дозу (43,2 Гр) по сравнению с 37,5 Гр для одной фракции 15 Гр. Влияние фракционирования на предоперационную SRS является областью продолжающихся исследований и будет более подробно описано в будущих исследованиях.

Рисунок 1. Частота локальных рецидивов в ложе.

2-летняя частота поражения оболочек мозга составила 5,8%, при этом полнота резекции, тип первичной опухоли и расположение в задней черепной ямке были связаны с повышенным риском. Двухлетняя частота лучевых осложнений любой степени составила 7,4%, при этом отступ от края более 1 мм и первичная меланома были связаны с более высоким риском осложнений. Медиана ОВ составила 17,2 месяца (95% ДИ 14,1-21,3 месяца), при этом наличие системного процесса, полнота резекции и тип первичной опухоли были самыми мощными прогностическими факторами, связанными с ОВ.

Послеоперационные осложнения возникли у 31 из 404 больных (7,7%). Одиннадцать случаев являли собой 1 или 2 степени осложнений (пневмоцефалия, инфекция, замедленное заживление ран, внутричерепное кровоизлияние или гематома). Двадцать событий (5%) были осложнениями 3-5 степени (внутричерепное кровоизлияние, инсульт, раневая инфекция/расхождение швов, судороги, ликворная утечка или гидроцефалия). Было 2 случая осложнений 5 степени: послеоперационная гидроцефалия, которая потребовала лечения с установкой вентрикулоперитонеального шунта, и послеоперационное внутричерепное кровоизлияние, повлекшее за собой смерть пациента.

В этом исследовании частота локальных рецидивов в ложе, осложнения облучения и поражение оболочек после предоперационной SRS оказались весьма низки, что позволила авторам сделать вывод, что фракционированная стереотаксическая радиотерапия до операции может быть более предпочтительной в плане снижения риска рецидивов в ложе, но утверждать это в полной мере можно будет после получения результатов исследований 3 фазы. Кстати, уже начался набор пациентов в рандомизированное клиническое исследование фазы 3 по сравнению предоперационной и послеоперационной SRS (NRG BN012) (NCT05438212).

Источник: Prabhu RS, Akinyelu T, Vaslow ZK, et al. Risk Factors for Progression and Toxic Effects After Preoperative Stereotactic Radiosurgery for Patients With Resected Brain Metastases. JAMA Oncol. Published online: June 08, 2023. doi:10.1001/jamaoncol.2023.1629.