04.04.2023
В хирургическом лечении злокачественных опухолей происходит постепенная замена открытых операций на лапароскопические и робот-ассистированные операции, которые при меньшей травматичности позволяют выполнить необходимые для успешного лечения радикальные вмешательства. Но этот переход, как уже многократно было сказано, должен базироваться на результатах строго проведенных клинических исследований, желательно рандомизированных. Проведение рандомизированных исследований в хирургии затруднено стандартизацией, контролем выполнения самой операции и существенным влиянием опыта, технических возможностей и искусства оперирующего хирурга на конечный результат. Вот почему так опасно обосновывать переход на новые хирургические технологии для всех на основании опыта одного хирурга или одной клиники. Важно доказать, что новая технология будет работать в руках многих квалифицированных хирургов.
В марте этого года стали доступны 5-летние данные рандомизированного исследования, сравнивающего отдаленные результаты лапароскопической и открытой дистальной резекции желудка у больных раком желудка, выполненного в 37 онкологических центрах Японии. Основным критерием эффективности была 5-летняя безрецидивная выживаемость. Согласно статистической гипотезе, лапароскопическая операция должна быть не хуже (non-inferior) открытой с крайним значением 95% доверительного интервала для риска рецидива 1,31. В исследование включались больные раком тела и антрального отдела желудка Т2-3N0-2. Всем больным выполнялась дистальная резекция желудка и лимфодиссекция D2, все операции выполнялись исключительно квалифицированными хирургами.
За период с ноября 2009 года по июль 2016 года в исследование было включено 502 пациента, которые были рандомизированы в группу лапароскопической дистальной гастрэктомии (n=248) или открытой дистальной гастрэктомии (n=254) с удалением лимфатических узлов D2. Клинические характеристики двух групп существенно не отличались. При медиане наблюдения 68 месяцев 5-летняя безрецидивная выживаемость в группе лапароскопической операции составила 75,7%, в группе открытой операции – 73,9%, что соответствует относительному снижению риска рецидива на 4% (HR=0,96) при показателях 95% доверительного интервала 0,72-1,26. Это подтверждает достижение non-inferiority с достоверностью p=0,03. Показатели 5-летней общей выживаемости составили 81,7% и 79,8% соответственно. Рецидив заболевания наблюдался у 17,7% больных в группе лапароскопической дистальной гастрэктомии против 18,1% в группе открытой дистальной гастрэктомии. Наиболее частыми зонами возникновения рецидива были лимфатические узлы (3,6% против 6,3% соответственно), брюшина (7,7% против 4,3%) и печень (2,8% против 4,7%).
Тяжелые послеоперационные осложнения наблюдались у 3,5% пациентов в группе лапароскопической дистальной гастрэктомии по сравнению с 4,7% пациентов в группе открытой дистальной гастрэктомии (p=0,64). Лапароскопическая операция требовала большого времени для выполнения (медиана – 291 мин. против 205 мин.) и сопровождалось более низкой кровопотерей (медиана – 30 мл против 141 мл). Не наблюдалось существенных различий между группами в отношении повторной операции, реадмиссии или 30-дневной или внутрибольничной смертности.
Исследователи делают вывод, что результаты 5-летнего наблюдения за больными демонстрируют не худшую безрецидивную и общую выживаемость больных местнораспространенным раком желудка при выполнении квалифицированными хирургами дистальной гастрэктомии с лимфодиссекцией D2 лапароскопическим методом в сравнении с открытой операцией. Лапароскопически ассистированную дистальную гастрэктомию с лимфодиссекцией D2 можно рекомендовать как стандартный метод лечения больных местнораспространенным раком тела и антрального отдела желудка.
Ключевые слова: рак желудка, дистальная резекция желудка, лапароскопическая дистальная резекция желудка.
Источник: Etoh T, Ohyama T, Sakuramoto S, et al. Five-year survival outcomes of laparoscopy-assisted vs open distal gastrectomy for advanced gastric cancer: the JLSSG0901 randomized clinical trial. JAMA Surgery. Published online: March 15, 2023.
