12.01.2023
Исследование POSITIVE было доложено на прошедшем симпозиуме, посвященном раку молочной железы, в Сан-Антонио (США), и его название четко отражает характер полученных позитивных результатов для молодых больных раком молочной железы, которые хотели бы иметь ребенка. Сегодня мы являемся свидетелями повсеместного демографического сдвига – более позднего вступления в брак и, как следствие, более позднего рождения первого ребенка. Мы часто видим больных раком молочной железы, у которых болезнь развилась на фоне беременности. В этом случае разработана эффективная программа лечения, включающая проведение предоперационной химиотерапии, родоразрешения после 32 недели и последующего выполнения оперативного лечения и адъювантной лучевой и лекарственной терапии. Это позволяет спасти жизнь ребенка и, в большинстве случаев, жизнь матери. Но существует большая группа больных, у которых рак молочной железы возник до рождения первого ребенка, или был ранее рожден лишь один ребенок и имеется желание увеличить семью. Такие больные часто задают вопрос о потенциальной угрозе провоцирования беременностью агрессивного течения рака молочной железы, особенно в случае ее гормоночувствительности. Проведенные исследования доказали, что беременность не только не ухудшает прогноз больных, но и обладает выраженным протективным эффектом, уменьшая риск прогрессирования и риск возникновения второго рака в контралатеральной молочной железе [1]. За этим следует вопрос о временных сроках безопасной беременности и родов после окончания лечения рака молочной железы. В этом случае наши рекомендации зависят от характера адъювантной терапии, необходимой больной. В случае проведения химиотерапии считается возможным планировать беременность через 18-24 мес. с момента окончания химиотерапии при условии восстановления нормального менструального цикла. Но у большинства больных в опухоли экспрессированы рецепторы стероидных гормонов, и им показана длительная гормонотерапия в течение 5 и более лет, что лишает многих временной возможности планировать беременность. Желание забеременеть является одной из причин досрочного прекращения адъювантной гормонотерапии, что увеличивает шанс прогрессирования.
По этой причине исследование POSITIVE изучало возможность временного прерывания адъювантной гормональной терапии для попытки беременности и родов и влияния на течение рака молочной железы [2]. В исследование включались больные моложе 42 лет c I-III стадией гормоночувствительного рака молочной железы без признаков прогрессирования после локальной терапии, желающие иметь ребенка и получающие адъювантную гормонотерапию в течение 18-30 месяцев. После подписания информированного согласия больная прекращала прием гормональных препаратов в течение 3 месяцев для «отмывки» от ранее полученной терапии, а затем ей отводилось 24 месяца на попытку беременности и родов, после чего она должна была вернуться к продолжению гормонотерапии до ранее обозначенного срока в 5 или более лет. В качестве критерия эффективности была выбрана частота развития региональных и отдаленных метастазов, которая сравнивалась с таковой в исследовании TEXT/SOFT. В том исследовании пременопаузальные больные раком молочной железы получали адъювантную терапию комбинацией тамоксифена или экземестана с выключением функции яичников.
В исследовании было включено 516 больных, из которых 497 предприняли попытку беременности. Возраст моложе 40 лет был зарегистрирован у 77% пациенток, 75% были бездетными, распределение по стадиям было следующим: I стадия – 47%, II – 47%, III – 6%. В качестве адъювантной гормонотерапии тамоксифен был назначен 42% больным, его комбинация с выключением функции яичников – 36%, ингибиторы ароматазы с выключением функции яичников – 16% пациентов. Медиана продолжительности гормонотерапии до включения в исследование составила 23 месяца. Ранее предоперационная или адъювантная химиотерапия была проведена у 62% больных, мастэктомия выполнена у 45%.
Беременность наступила у 74% (368/497) больных и закончилась родами у 86% (317/368), в результате чего родились 365 детей. Частота врожденных дефектов у новорожденных составила 2%. Спонтанный выкидыш или аборт был зарегистрирован у 109 беременных. Частота локального и отдаленного прогрессирования за 3 года составила 4,4% и 4,5% соответственно. Эти же показатели в исследовании TEXT-SOFT были 4,4% и 5,8% соответственно. К 4 году наблюдения 76% больных возобновили гормонотерапию.
Авторы делают предварительный вывод об отсутствии негативного влияния временного прекращения гормонотерапии на течение заболевания, подчеркивая короткий срок наблюдения для окончательных заключений. Вместе с тем, перерыв в гормонотерапии позволил 317 (64%) женщинам из 497 решивших забеременеть закончить беременность успешными родами 365 новорожденных. Авторы планируют продолжить наблюдение за больными и новорожденными в течение как минимум 10 лет с целью убедиться, что это не только безопасно в первые несколько лет, но и безопасно в долгосрочной перспективе, помня о риске позднего рецидива у больных рецептороположительным раком молочной железы. Есть надежда, что позитивные 3-летние результаты исследования POSITIVE сделают возможным безопасное прерывание адъювантной гормонотерапии для беременности и родов молодыми больными раком молочной железы, желающими иметь ребенка.
Ключевые слова: рак молочной железы, гормоночувствительный, адъювантная гормонотерапия, беременность.
Источники:
