Новости онкологии «А вот был у меня случай…», или «Охотничьи записки» онкологов
21.11.2022
Жуков Николай Владимирович
Руководитель отдела междисциплинарной онкологии ФГБУ «НМИЦ Детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Д. Рогачева», доцент кафедры онкологии, гематологии и лучевой терапии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, член правления RUSSCO, доктор медицинских наук, профессор, Москва
Дорогие коллеги! Поддерживая стиль, заданный названием раздела, начну так: а вот был у меня случай…
Дело было в конце января 2022 года, когда я получил из благотворительного фонда «Подари жизнь» электронное письмо следующего содержания:
«Уважаемый Николай Владимирович, добрый день. Просим Вас рассмотреть документы пациента Н. Центр Х (один из флагманских федеральных Московских центров – прим. автора) не согласовывает операцию, доктор А. (один из докторов экспертного уровня, занимающихся спинальной хирургией – прим. автора) тоже считает, что операция маловероятна, но он еще думает. Опухоль продолжает расти, возможны ли терапевтические опции? Или лучи? Сформулируйте, пожалуйста, экспертное заключение».
Если кто вдруг не знает, расскажу, что уже достаточно давно являюсь консультантом благотворительного фонда «Подари жизнь». Учитывая, что Фонд в основном занимается помощью детям с онкологическими заболеваниями, не могу сказать, что, будучи взрослым онкологом, консультирую активно, но когда попадаются случаи взрослых или непонятных солидных опухолей у детей, подростков или молодых взрослых, Фонд часто обращается за помощью ко мне. Основной вопрос (и, мне кажется, это абсолютно правильный подход), который стоит передо мной, – оправдано ли с медицинской точки зрения использование средств Фонда на лечение (диагностику и т.д.) в конкретной клинической ситуации. Разумеется, на этот вопрос я отвечаю всегда. Но по дотошности своей всегда смотрю на ситуацию и с другой стороны – а можно ли порекомендовать что-то другое, отличное от того, что «просят» обратившиеся в Фонд, для лечения больного, что с моей точки зрения было бы более эффективно. Бывают, правда, обращения, которые звучат «А можно ли вообще сделать хоть что-нибудь, если в этом поможет Фонд?» Ситуация, о которой я хочу рассказать, была именно такой.
Изучение предлагавшейся медицинской документации особого оптимизма не вызвало. Речь шла о 19-летнем пациенте с остеобластомой. Опухолью доброкачественной, но в силу расположения в первом грудном позвонке и распространенности в спинномозговом канале неоперабельной. Симптомы в виде нарастающего болевого синдрома и слабости в нижних конечностях у пациента появились в 2019 году, к 2020 году отмечалась уже плегия нижних конечностей и нарушение функции тазовых органов, по поводу чего он в июне 2020 года был прооперирован по месту жительства в объеме декомпрессивной ламинэктомии Th1 позвонка, удаления новообразования позвоночного канала. При морфологическом исследовании – остеобластома. Затем пациент обратился в тот самый федеральный онкологический центр Х, где в сентябре 2020 года было выполнено паллиативное хирургическое лечение в объеме декомпрессивная ламинэктомия С7-Th1 позвонка с транспедикулярной фиксацией, без клинически значимых улучшений – сохранялась картина нижней параплегии с нарушением функций тазовых органов. Собственно, всю эту информацию я почерпнул из справки о дистанционной медицинской консультации в этом же центре от января 2022 года, где дополнительно содержались данные о дальнейшем прогрессировании заболевания и рекомендации такого рода: учитывая анамнез, клиническую картину, стойкие неврологические нарушения и их длительность, морфологическую картину, хирургическое лечение не показано.
Рекомендовано:
Учитывая, что я прекрасно знаю высокий уровень онкологов-хирургов, давших это заключение, сомнений в неоперабельности опухоли у меня не было, так что я даже не стал запрашивать снимки, чтобы в этом убедиться. Тем более что неоперабельность опухоли подтверждалась и заключением второго независимого специалиста в приведенном выше обращении от Фонда. Ну а формулировка, с которой пациента отпустили из федерального центра – наблюдение по м/ж и консультация лучевого терапевта, химиотерапевта (судя по всему, там же, по м/ж) вкупе с тем, что с 2020 года ни то, ни другое центром предложено не было, не оставляла сомнений – пациент отправляется на симптоматическое лечение. Но родственники не сдавались, обращались за консультацией в центры протонной терапии, но и там получили отказ. Так что ситуация выглядела безнадежно – опухоль без каких-либо стандартных вариантов лекарственной терапии, неоперабельная, не подлежащая лучевой терапии, приведшая к длительной и глубокой компрессии спинного мозга (по заключению ПЭТ/КТ сужение позвоночного канала до 2 мм) с развитием плегии и нарушением функции тазовых органов. Но у меня есть принцип – если речь идет об отказе в лечении (особенно если речь идет о редкой опухоли, знания в области которой мною не обновляются на постоянной основе), всегда проверять, а не появилось ли что-то новое. Так я, собственно, и сделал. Да, кое-что появилось, например, данные об эффективности применения высокоинтенсивного направленного ультразвука HIFU при остеобластомах и других опухолях костей с целью уменьшения размеров и достижения симптоматического эффекта. А также я обратил внимание на описание одного клинического случая, которое было опубликовано еще в 2019 году (т.е. как раз в год, когда наш пациент заболел, и за год до того, как он попал на лечение в федеральный центр Х). И случай этот описывал хороший клинический эффект от применения деносумаба при лечении неоперабельной остеобластомы пястья [1]. А при более детальном поиске обнаружилась и статья 2018 года об использовании деносумаба в качестве «неоадъюванта» при остеобластоме крестцовых позвонков [2]. Не будучи узким специалистом в области лечения данной патологии, я несколько удивился, почему это лечение не было предложено ранее в подразделении федерального центре, специализирующемся на костных опухолях, где пациент проходил лечение. И вообще – не было рекомендовано никем из докторов и клиник, которые наш пациент прошел с 2019 года.
Увы, сейчас назначение терапии выглядело совсем не многообещающим. Признаюсь, я не ожидал чудес от деносумаба в силу того, что не рассчитывал на регресс неврологической симптоматики при плегии, которая, согласно имеющейся медицинской документации, существовала около 2 лет. Но и не порекомендовать этот подход я тоже не мог. В своем заключении для Фонда я честно написал, что не рассчитываю на регресс неврологической симптоматики, даже если деносумаб окажется эффективен у данного пациента. Максимумом моих ожиданий было уменьшение болевого синдрома и сдерживание опухоли. В общем, порекомендовал – и забыл.
Каково же было мое удивление, когда я в ноябре получил письмо из Фонда, которое (убрав только части, в которых представитель Фонда хвалит лично меня, называя разными хорошими словами) я приведу полностью для осознания драматизма произошедшего.
«Дорогой Николай Владимирович, добрый день!
В январе мы обращались к вам за консультацией (ваш ответ внизу) по поводу пациента Н. (остеобластома). Мне кажется важным сообщить вам, что происходит с этим пациентом в настоящее время.
После однократного введения деносумаба, который порекомендовали Вы, через неделю пациент начал чувствовать нижние конечности. Еще через несколько дней встал и начал ходить.
Я много и долго консультировалась с радиологами и нейрохирургами, опасаясь навредить. В результате вчера Н. был прооперирован доктором А., который рассказал мне сегодня, что опухоль уплотнилась за счет введения деносумаба очень существенно, и если бы этого введения не было, то пациент скорее всего уже был бы окончательно парализован. После операции Н. уже ходит, причем уверенно. Спасибо огромное!»
Вот, собственно, почти вся история. Разве что можно добавить, что под воздействием деносумаба опухоль действительно претерпела существенные изменения – удаленная ткань по структуре была представлена костной мозолью (согласно гистологическому заключению, которое мне любезно предоставили родственники пациента, одновременно с его и их разрешением на публикацию этого случая).
Чему же я научился и какие же выводы я хочу сделать из этого случая? Их несколько:
И еще один вывод. Наша специальность развивается очень быстро, появляются все новые и новые знания и опции. Перед тем как отказать, убедитесь, что они не появились за день, месяц или год до того, как вы принимаете решение, а вы об этом просто не знаете.
Источники:
