Новости онкологии

25.02.2021

Обновление рекомендаций ASCO 2021:
таргетная терапия немелкоклеточного рака легкого

Для обновления практических рекомендаций таргетной терапии у пациентов с немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) была создана совместная экспертная группа Американского общества клинической онкологии (ASCO) и Ontario Health (OH), которая на основании систематического обзора медицинской литературы предложила следующие опции:

Рекомендация 1.1

Пациенты с НМРЛ IV стадии и драйверными мутациями в гене EGFR, не получавшие ранее лечение:

• Пациентам с мутациями T790M, L858R или с делецией в экзоне 19 в качестве терапии первой линии должен быть предложен осимертиниб
  (уровень доказательства: высокий; убедительность рекомендации: сильная).

Рекомендации 1.2, 1.3, 1.4 и 1.5

Пациенты с НМРЛ IV стадии и драйверными мутациями в гене EGFR – при невозможности проведения терапии осимертинибом:

• При невозможности применения осимертиниба в качестве терапии первой линии может быть предложен гефитиниб в сочетании с химиотерапией или дакомитиниб
  (уровень доказательства: высокий; убедительность рекомендации: средняя).
• Другие возможные варианты терапии включают афатиниб, эрлотиниб/бевацизумаб, эрлотиниб/рамуцирумаб или монотерапию гефитинибом, эрлотинибом или икотинибом
  (уровень доказательства: средний; убедительность рекомендации: средняя).

Рекомендация 1.6

Пациенты с НМРЛ IV стадии, c ECOG PS = 3 и драйверными мутациями в гене EGFR:

• В первой линии пациентам с общим состоянием по шкале ECOG, равным 3 баллам, может быть предложена терапия ингибиторами EGFR
  (тип: неофициальный консенсус; уровень доказательства: низкий; убедительность рекомендации: слабая).

Рекомендация 1.7

Пациенты с НМРЛ IV стадии и редкими драйверными мутациями в гене EGFR, не получавшие ранее лечение:

• Пациентам с мутациями гена EGFR, отличными от мутаций в экзоне 20, мутаций T790M, L858R или делеции в экзоне 19, может быть предложена терапия афатинибом
  (тип: неофициальный консенсус; уровень доказательства: низкий; убедительность рекомендации: средняя)
  
  или осимертинибом
  (тип: неофициальный консенсус; уровень доказательства: низкий; убедительность рекомендации: слабая)
  
  или терапия, указанная в руководстве ASCO/OH по лечению пациентов без драйверных мутаций
  (тип: неофициальный консенсус; уровень доказательства: низкий; убедительность рекомендации: средняя).

Рекомендация 1.8

Пациенты с НМРЛ IV стадии и драйверными мутациями в гене EGFR, не получавшие ранее лечение:

• У пациентов с любой активирующей мутацией EGFR (в том числе в экзоне 20), независимо от уровней экспрессии лиганда рецептора программируемой клеточной гибели 1 (PD-L1), в качестве терапии первой линии не следует использовать монотерапию ингибитором контрольных точек
  (тип: неофициальный консенсус; уровень доказательства: низкий; убедительность рекомендации: средняя).

Рекомендация 1.9

Пациенты с НМРЛ IV стадии и драйверными мутациями в гене EGFR, обуславливающими резистентность к ингибиторам EGFR первого и второго поколений:

• Пациентам с мутациями EGFR в экзоне 20, обуславливающими резистентность к ингибиторам EGFR первого и второго поколений, может быть предложена двухкомпонентная химиотерапия с бевацизумабом или без него, или стандартная терапия, указанная в руководстве ASCO/OH по лечению пациентов без драйверных мутаций
  (тип: неофициальный консенсус; уровень доказательства: низкий; убедительность рекомендации: средняя).

Рекомендации 2.1 и 2.2

Пациенты с НМРЛ IV стадии и драйверными мутациями в гене EGFR, получавшие ранее лечение:

• В качестве терапии второй линии пациентам, которые не получали осимертиниб, и у которых на момент прогрессирования заболевания обнаружена мутация T790M, должна быть предложена терапия осимертинибом
  (уровень доказательства: высокий; убедительность рекомендации: сильная).
• В качестве терапии второй линии пациентам с любой мутацией EGFR и прогрессированием на фоне терапии ингибиторов EGFR без мутации T790M ИЛИ при прогрессировании на фоне терапии осимертинибом может быть предложена терапия в соответствии с руководством ASCO/OH по лечению пациентов без драйверных мутаций
  (тип: неофициальный консенсус; уровень доказательства: низкий; убедительность рекомендации: средняя).

Рекомендация 3.1

Пациенты с НМРЛ IV стадии и перестройками ALK, не получавшие ранее лечение:

• В качестве терапии первой линии должен быть предложен алектиниб или бригатиниб
  (уровень доказательства: высокий; убедительность рекомендации: сильная).
• При невозможности терапии алектинибом или бригатинибом в качестве терапии первой линии должен быть предложен церитиниб или кризотиниб
  (уровень доказательства: высокий; убедительность рекомендации: сильная).

Рекомендации 4.1, 4.2 и 4.3

Пациенты с НМРЛ IV стадии и перестройками ALK, получавшие ранее ингибитор ALK:

• В качестве терапии второй линии после применения алектиниба или бригатиниба может быть предложен лорлатиниб
  (тип: неофициальный консенсус; уровень доказательства: низкий; убедительность рекомендации: средняя).
• В качестве терапии второй линии после применения кризотиниба должен быть предложен алектиниб, бригатиниб или церитиниб
  (уровень доказательства: средний; убедительность рекомендации: сильная).
• В качестве терапии третьей линии после применения кризотиниба в рамках первой линии и алектиниба, бригатиниба или церитиниба в рамках второй линии может быть предложен лорлатиниб
  (тип: неофициальный консенсус; уровень доказательства: низкий; убедительность рекомендации: средняя)
  
  или стандартная терапия, указанная в руководстве ASCO/OH по лечению пациентов без драйверных мутаций
  (тип: неофициальный консенсус; уровень доказательства: низкий; убедительность рекомендации: слабая).

Рекомендации 5.1, 5.2 и 5.3

Пациенты с НМРЛ IV стадии и перестройками ROS1, не получавшие ранее лечение:

• В качестве терапии первой линии может быть предложен кризотиниб или энтректиниб
  (тип: неофициальный консенсус; уровень доказательства: низкий; убедительность рекомендации: средняя)
  
  или стандартная терапия, указанная в руководстве ASCO/OH по лечению пациентов без драйверных мутаций
  (тип: неофициальный консенсус; уровень доказательства: низкий; убедительность рекомендации: средняя)
  
  или церитиниб или лорлатиниб
  (тип: неофициальный консенсус; уровень доказательства: низкий; убедительность рекомендации: слабая).

Рекомендации 6.1 и 6.2

Пациенты с НМРЛ IV стадии и перестройками ROS1, получавшие ранее лечение:

• В качестве терапии второй линии после применения в рамках первой линии ингибиторов ROS1 должно быть предложено стандартное лечение в соответствии с руководством ASCO/OH по лечению пациентов без драйверных мутаций
  (тип: неофициальный консенсус; уровень доказательства: низкий; убедительность рекомендации: средняя).
• В случае, если в рамках первой линии проводилась нетаргетная терапия, в качестве второй линии может быть предложено применение кризотиниба, церитиниба или энтректиниба
  (тип: неофициальный консенсус; уровень доказательства: низкий; убедительность рекомендации: средняя).

Рекомендации 7.1 и 7.2

Пациенты с НМРЛ IV стадии и драйверной мутацией V600Е в гене BRAF, не получавшие ранее лечение:

• В качестве терапии первой линии может быть предложено применение дабрафениба/траметиниба
  (тип: неофициальный консенсус; уровень доказательства: низкий; убедительность рекомендации: средняя)
  
  или стандартная терапия первой линии, указанная в руководстве ASCO/OH по лечению пациентов без драйверных мутаций
  (тип: неофициальный консенсус; уровень доказательства: низкий; убедительность рекомендации: средняя).

Рекомендации 8.1, 8.2, 8.3 и 8.4

Пациенты с НМРЛ IV стадии и драйверной мутацией V600Е в гене BRAF, получавшие ранее лечение:

• В качестве терапии второй линии после применения ингибиторов BRAF/MEK должно быть предложено стандартное лечение в соответствии с руководством ASCO/OH по лечению пациентов без драйверных мутаций
  (тип: неофициальный консенсус; уровень доказательства: низкий; убедительность рекомендации: средняя).
• В качестве терапии второй линии может быть предложено применение дабрафениба/траметиниба, если в рамках первой линии ингибиторы BRAF не применялись
  (тип: неофициальный консенсус; уровень доказательства: низкий; убедительность рекомендации: средняя)
  
  или монотерапия дабрафенибом либо вемурафенибом
  (тип: неофициальный консенсус; уровень доказательства: низкий; убедительность рекомендации: слабая).
• Если ранее в рамках первой или последующих линий применяли химиотерапию, иммунотерапию и/или ингибиторы BRAF, должно быть предложено стандартное лечение в соответствии с руководством ASCO/OH по лечению пациентов без драйверных мутаций
  (тип: неофициальный консенсус; уровень доказательства: низкий; убедительность рекомендации: средняя).

Рекомендация 8.4

Пациенты с НМРЛ IV стадии и другими драйверными мутациями в гене BRAF, помимо V600Е:

• В качестве терапии второй линии должно быть предложено стандартное лечение в соответствии с руководством ASCO/OH по лечению пациентов без драйверных мутаций
  (тип: неофициальный консенсус; уровень доказательства: низкий; убедительность рекомендации: средняя).

Рекомендации 9.1 и 9.2

Пациенты с НМРЛ IV стадии и мутацией, вызвавшей пропуск экзона 14 в гене MET, не получавшие ранее лечение:

• В качестве терапии первой линии пациентам с мутацией, вызвавшей пропуск экзона 14 в гене MET, может быть предложен ингибиторы МЕТ - капматиниб или тепотиниб или стандартная терапия, указанная в руководстве ASCO/OH по лечению пациентов без драйверных мутаций
  (тип: неофициальный консенсус; уровень доказательства: низкий; убедительность рекомендации: средняя).

Рекомендации 10.1 и 10.2

Пациенты с НМРЛ IV стадии и мутацией, вызвавшей пропуск экзона 14 в гене MET, получавшие ранее лечение:

• В качестве терапии второй линии, если у пациента обнаружены другие аномалии гена МЕТ, кроме мутаций, вызвавших пропуск экзона 14, или если в рамках терапии первой линии применяли ингибиторы МЕТ, может быть предложено стандартное лечение в соответствии с руководством ASCO/OH по лечению пациентов без драйверных мутаций
  (тип: неофициальный консенсус; уровень доказательства: низкий; убедительность рекомендации: средняя).
• В качестве терапии второй линии пациентам с мутацией, вызвавшей пропуск экзона 14 в гене MET, которые ранее получали или не получали химиотерапию первой линии в сочетании с иммунотерапией или без нее (т.е. если в рамках терапии первой линии пациент не получал ингибитор МЕТ),может быть предложена терапия капматинибом или тепотинибом
  (тип: неофициальный консенсус; уровень доказательства: низкий; убедительность рекомендации: средняя).

Рекомендации 11.1, 11.2 и 11.3

Пациенты с НМРЛ IV стадии и драйверными мутациями в гене RET, не получавшие ранее лечение:

• В качестве терапии первой линии может быть предложена терапия селперкатинибом или стандартная терапия, указанная в руководстве ASCO/OH по лечению пациентов без драйверных мутаций
  (тип: неофициальный консенсус; уровень доказательства: низкий; убедительность рекомендации: средняя)
  
  или пралсетиниб*
  (тип: неофициальный консенсус; уровень доказательства: низкий; убедительность рекомендации: слабая).

Рекомендации 12.1, 12.2 и 12.3

Пациенты с НМРЛ IV стадии и драйверными мутациями в гене RET, получавшие ранее лечение:

• В качестве терапии второй линии после применения в рамках первой линии ингибиторов RET может быть предложено стандартное лечение в соответствии с руководством ASCO/OH по лечению пациентов без драйверных мутаций
  (тип: неофициальный консенсус; уровень доказательства: низкий; убедительность рекомендации: средняя).
• В качестве терапии второй линии, если в рамках терапии первой линии не применялись ингибиторы RET, может быть предложен селперкатиниб
  (тип: неофициальный консенсус; уровень доказательства: низкий; убедительность рекомендации: средняя)
  
  или пралсетиниб*
  (тип: неофициальный консенсус; уровень доказательства: низкий; убедительность рекомендации: слабая).

Рекомендации 13.1 и 13.2

Пациенты с НМРЛ IV стадии и драйверными мутациями гена NTRK, не получавшие ранее лечение:

• В качестве терапии первой линии может быть предложен энтректиниб или ларотректиниб или стандартная терапия, указанная в руководстве ASCO/OH по лечению пациентов без драйверных мутаций
  (тип: неофициальный консенсус; уровень доказательства: низкий; убедительность рекомендации: средняя).

Рекомендации 14.1 и 14.2

Пациенты с НМРЛ IV стадии и драйверными мутациями гена NTRK, получавшие ранее лечение:

• В качестве терапии второй линии после применения в рамках первой линии ингибитора NTRK может быть предложено стандартное лечение в соответствии с руководством ASCO/OH по лечению пациентов без драйверных мутаций
  (тип: неофициальный консенсус; уровень доказательства: низкий; убедительность рекомендации: средняя).
• В качестве терапии второй линии, если в рамках первой линии не применялись ингибиторы NTRK, могут быть предложены энтректиниб или ларотректиниб
  (тип: неофициальный консенсус; уровень доказательства: низкий; убедительность рекомендации: средняя).

Примечание:
Если не указано иное, рекомендации применимы к пациентам с оценкой ECOG PS 0-2 балла.
* Оценка результатов исследования продолжает проводиться.