Новости онкологии

19.02.2021

Роль стереотаксической аблативной лучевой терапии (SBRT) у пациентов с начальными стадиями (I/II) мелкоклеточного рака легкого

Усычкин Сергей Владимирович Усычкин Сергей Владимирович
Заведующий отделом лучевой терапии
Института онкологии Хадасса Москва,
Москва


Данные рандомизированных исследований демонстрируют, что стереотаксическая аблативная лучевая терапия (SBRT или SABR) более эффективна, чем фракционированное облучение у пациентов с ранней стадией немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ), которым противопоказано хирургическое вмешательство [1]. Однако таких данных для мелкоклеточного рака легкого (МРЛ) пока не существует.

Завершенных рандомизированных контролируемых исследований SBRT для МРЛ в настоящее время нет. Учитывая относительно редкую заболеваемость МРЛ I стадии, маловероятно, что рандомизированное исследование, сравнивающее традиционную фракционированную лучевую терапию с SBRT, сможет набрать адекватное количество пациентов.

Хотя в настоящее время имеется ограниченный объем ретроспективных данных, подтверждающих, что это безопасный и эффективный подход, SBRT является прекрасной опцией для пациентов, которые не могут быть кандидатами на операцию из-за сопутствующих заболеваний, функционального статуса, плохой исходной функции легких, а также для пациентов с начальными стадиями МЛР, отказавшихся от операции.

Тенденция использования SBRT для таких пациентов с МРЛ в последние десятилетия усиливается. Исследование использования SBRT, основанное на данных Национальной базы данных рака (National Cancer Database) в США, показало, что процент пациентов с МРЛ I стадии, получавших SBRT, многократно увеличился с 2004 г. (0,4%) по 2013 г. (6,4%), как и использование радикального хирургического лечения за этот же период [2].

SBRT наиболее подходит пожилым пациентам или пациентам с ограниченным функциональным статусом, у которых гистологически подтверждена I или II стадия МРЛ, без поражения лимфоузлов средостения, особенно с периферически расположенным первичным очагом опухоли.

Из-за предрасположенности МРЛ к раннему метастатическому распространению пациенты, которые рассматриваются для SBRT по поводу предполагаемого рака на ранней стадии, должны пройти тщательное обследование для исключения отдаленных и регионарных метастатических очагов. Рекомендуется использование позитронно-эмиссионной томографии/компьютерной томографии (ПЭТ-КТ) и визуализации головного мозга (МРТ). В идеале оценка перед лечением должна включать инвазивную процедуру исследования лимфоузлов средостения с помощью эндобронхиального УЗИ или медиастиноскопии, даже если нет данных о метастазах в лимфоузлы при визуализации [3].

SBRT менее подходит для пациентов с «ультрацентральными» опухолями, которые включают опухоли, планируемый объем облучения (PTV) которых непосредственно контактирует или пересекается с проксимальным бронхиальным деревом, трахеей, главными бронхами, пищеводом, легочной веной или легочной артерией. Склонность к метастазам в лимфатические узлы может быть еще выше при центральных поражениях по сравнению с периферическими, а ультрацентральные опухоли также часто врастают в структуры средостения, что увеличивает риск тяжелых осложнений при SBRT. В результате для этих пациентов более уместна традиционная фракционированная ЛТ [3].

Учитывая предрасположенность МРЛ к отдаленному метастазированию, пациентам с локализованным МРЛ I и II стадий, получающим SBRT, должна быть назначена химиотерапия.

Химиотерапия улучшила общую выживаемость (ОВ) в сочетании с локальной аблативной лучевой терапией (SABR) при МРЛ I и II стадии на основе ретроспективных данных многоцентрового исследования. В этом исследовании из нескольких учреждений (24 центра) были оценены 76 опухолей у 74 пациентов с локализованным МРЛ [4]. У всех пациентов первичная опухоль была пролечена по методике SBRT. Средняя доза/количество фракций SBRT составили 50 Гр/5 фракций. 56% пациентов получили химиотерапию (чаще всего комбинации платины с этопозидом (95,9%) в течение четырех циклов (61,2%) после SBRT (67,3%)). Профилактическое краниальное облучение (ПКО) (25 Гр/10 фракций) было проведено в 23% случаев.

Выживаемость без прогрессирования (ВБП) через 3 года составила 96,1%. У пациентов, получавших химиотерапию, отмечено семикратное увеличение медианы выживаемости без прогрессирования (61,3 против 9,0 мес., p=0,02) и почти двукратное увеличение общей выживаемости (31,4 против 14,3 мес., p=0,02). Применение химиотерапии стало независимым предиктором улучшения безрецидивной/общей выживаемости при многовариантном анализе (p=0,01). Тенденции к более высокой общей выживаемости (p=0,08) и безрецидивной выживаемости (p=0,12) наблюдались в когорте, получавшей ПКО.

У 32 из 74 (43,2%) пациентов в общей сложности отмечено 46 рецидивов: 16/48 (33,3%) у пациентов, получавших химиотерапию, и 16/26 (61,5%) у пациентов, не получавших химиотерапию (p=0,03). Наиболее частым типом рецидивов были отдаленные метастазы, менее часто – рецидивы в лимфоузлах средостения и в других частях легких. В обеих группах (получавших химиотерапию вместе с SABR или не получавших ее) местные рецидивы были редкостью.

В другом ретроспективном исследовании [5] на основе Национальной базы данных по раку были проанализированы данные пациентов с гистологически подтвержденным МРЛ T1-2N0M0. Все пациенты получали химиотерапию. Из 2107 больных 7,1% прошли SBRT/химиотерапию, а 92,9% получили конвенциональную фракционную лучевую терапию (CFRT)/химиотерапию. Средняя доза SBRT составляла 50 (48-54) Гр за 4 (3-5) фракции и 55,8 (45-60) Гр за 30 (30-33) фракций для CFRT. При медиане наблюдения 66 месяцев медиана выживаемости составила 31,2 месяца для CFRT/химиотерапии и 29,2 месяца для SABR/химиотерапии (p=0,77).

Результаты этого исследования демонстрируют, что МРЛ независимо от стадии – это принципиально системное заболевание. Таким образом, химиотерапия является наиболее важным аспектом лечения, в то время как конкретный метод местной терапии (SBRT либо конвенциональная фракционная ЛТ) оказывает относительно небольшое влияние (особенно с учетом радиочувствительности МРЛ). SBRT в сочетании с химиотерапии должна быть предпочтительным вариантом для МРЛ T1-2N0M0 на основе результатов этого исследования.

Таким образом, SBRT может обеспечить аналогичные, если не лучшие результаты местного контроля по сравнению с традиционной фракционированной ЛТ, с умеренным профилем токсичности. SBRT может успешно применяться у пациентов с локализованным МРЛ I и II стадии без пораженных лимфоузлов средостения, которым показано химиолучевое лечение.

Учитывая короткие временные рамки, в течение которых может быть завершена SBRT, она позволяет быстро и последовательно начинать системную терапию, когда SBRT начинается и завершается до начала химиотерапии или проводится между ранними циклами химиотерапии.

Несмотря на отсутствие сравнительных данных о последовательности методов лечения, эти подходы являются более предпочтительными по сравнению с одновременным проведением SBRT и химиотерапии в одни и те же дни. Имеются очень ограниченные данные о безопасности одновременного введения SBRT и химиотерапии, и в настоящее время это не рекомендуется.

Если химиотерапия проводится первой, SBRT следует интегрировать как можно раньше между циклами из-за опасений, что ранний ответ опухоли может затруднить локализацию. После начала даже 1-2 курсов химиотерапии опухоль легкого может значительно уменьшиться в размере из-за реакции на лечение, и ее может быть труднее визуализировать на изображениях.

SBRT при I-II стадии МРЛ и подтвержденных негативных лимфоузлах, обозначенный в рекомендациях ASTRO и ASCO, пока вообще не упоминается в российских рекомендациях по ЛТ МРЛ.

Источники:

  1. Ball D, Mai GT, Vinod S, et al. Stereotactic ablative radiotherapy versus standard radiotherapy in stage 1 non-small-cell lung cancer (TROG 09.02 CHISEL): A phase 3, open-label, randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2019; 20: 494-503.
  2. Stahl JM, Corso CD, Verma V, et al. Trends in stereotactic body radiation therapy for stage I small cell lung cancer. Lung Cancer. 2017; 103: 11-16.
  3. Megan ED, Ismaila N, Decker RH, et al. Radiation Therapy for Small-Cell Lung Cancer: ASCO Guideline Endorsement of an ASTRO Guideline. J Clin Oncol. 2021 Jan 27; JCO2003364.
  4. Verma V, Simone CB 2nd, Allen PK, Lin SH. Outcomes of stereotactic body radiotherapy for T1-T2N0 small cell carcinoma according to addition of chemotherapy and prophylactic cranial irradiation: A multicenter analysis. Clin Lung Cancer. 2017; 18: 675-681.e671.
  5. Verma V, Shaakir H, Wegner RE, et al. Stereotactic ablative radiation therapy versus conventionally fractionated radiation therapy for stage I small cell lung cancer. Radiotherapy and Oncology. 2019; 131: 145-149.