Новости онкологии

19.02.2021

Рекомендации ASTRO/ASCO по лучевой терапии мелкоклеточного рака легкого: различия и сходства с российскими клиническими рекомендациями

Деньгина Наталья Владимировна Деньгина Наталья Владимировна
Заведующая радиологическим отделением
ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер»,
директор по лечебной работе Центра Томотерапии «ЭрСпей»,
кандидат медицинских наук,
Ульяновск


Лучевой терапии (ЛТ) рака легкого в России зачастую отводится незавидная второстепенная роль. Даже в случае высокочувствительного к ионизирующему излучению мелкоклеточного рака легкого (МКРЛ) предпочтение отдается химиотерапии (ХТ) даже при ограниченных стадиях, а момент добавления облучения откладывается до последнего этапа либо игнорируется вовсе. В результате ЛТ в лучшем случае играет роль лишь метода консолидации, а не самостоятельного эффективного лечебного метода, особенно в комбинации с химиотерапией.

Новые рекомендации ASTRO, дополненные и уточненные экспертами ASCO, подробно коснулись самых важных вопросов ЛТ при МКРЛ – показаний, режимов, доз, облучения головного мозга как при ограниченном, так и при распространенном МКРЛ. И если сравнить их с российскими рекомендациями, в частности, АОР (Ассоциации онкологов России), на которые ориентируются эксперты проверяющих страховых компаний, то можно найти ряд явных несоответствий.

  1. В отношении комбинации ЛТ и ХТ при локализованном МКРЛ российские рекомендации, как АОР, так и RUSSCO, созвучны с международными: рекомендовано как стандарт химиолучевое лечение с более ранним началом ЛТ (совместно с 1 или 2 курсом ХТ).
  2. Предлагаемые режимы облучения при локализованном МКРЛ схожи: допустимы варианты гиперфракционированного облучения (1,5 Гр 2 раза в день до 45 Гр) и традиционного (по 2 Гр до 60 Гр), причем оба они сочетаются с ХТ.
  3. Объемы облучения. Во всем мире современным стандартом стало селективное облучение, или облучение ТОЛЬКО вовлеченных зон (первичной опухоли и зон пораженных лимфоузлов), что должно быть подтверждено на КТ, ПЭТ и/или путем биопсии и морфологической верификации, и это подчеркивается в новых рекомендациях ASTRO. АОР по-прежнему рекомендует расширенное облучение и опухоли, и всего объема средостения «до контралатерального края» в 2 этапа: 60 Гр на опухоль, на средостение – 46 Гр. Методологически и клинически это совершенно неоправданно: для вовлеченных лимфоузлов доза 46 Гр является явно недостаточной для эрадикации метастазов опухоли, а облучение столь огромного объема чревато неприемлемой токсичностью с развитием клинически выраженных ранних и поздних осложнений.
  4. Вариант стереотаксической аблативной ЛТ (SABR, SBRT) при I-II стадии МКРЛ и подтвержденных негативных лимфоузлах, обозначенный в рекомендациях ASTRO, пока вообще не упоминается в российских рекомендациях по ЛТ МКРЛ.
  5. Режимы консолидирующей ЛТ на зоны остаточных опухолевых очагов (первичных, метастатических) после хорошего ответа на ХТ при распространенном МКРЛ схожи в рекомендациях ASTRO и RUSSCO: предлагается гипофракционированный вариант облучения 30 Гр за 10 фракций (до начала консолидирующей иммунотерапии, если она планируется). АОР рекомендует более продолжительный курс консолидирующего облучения: 50 Гр за 25 фракций. Маловероятно, что это рационально в случае изначального массивного поражения при наличии множественных отдаленных метастазов – но допустимо в случае выраженного ответа на системное лечение и изначально ожидаемой большей продолжительностью жизни.
  6. Профилактическое облучение головного мозга (ПОГМ), согласно рекомендациям АОР, рекомендовано всем больным МКРЛ при любой стадии, тогда как ASTRO предлагает дифференцированный подход:
    • при I стадии МКРЛ ПОГМ рутинно не рекомендуется;
    • при II-III стадии МКРЛ и хорошем ответе на проведенное лечение ПОГМ рекомендовано пациентам в возрасте менее 70 лет в удовлетворительном состоянии; для более возрастных и более ослабленных больных решение принимается в индивидуальном порядке;
    • при распространенном МКРЛ и хорошем ответе на лечение рекомендовано решить индивидуально, будет ли пациент получать ПОГМ или находиться под регулярным МРТ контролем;
    • схема ЛТ для ПОГМ полностью совпадает: 25 Гр за 10 фракций.

Можно сделать вывод, что существующие различия (где-то малозначительные, где-то – явные до неприемлемых) в международных и российских рекомендациях должны быть минимизированы с учетом современных тенденций в онкологической науке и практике.