01.04.2020
Полная аблация метастазов у больных олигометастатическим раком предстательной железы (РПЖ) может обеспечить альтернативу раннему началу андрогендепривационной терапии (АДТ).
В рандомизированном исследовании 2 фазы ORIOLE 80 пациентов были скринированы, из которых 54 пациента соответствовали критериям включения – имели гормоночувствительный РПЖ, от одного до трех метастазов, не получали АДТ на протяжении 6 месяцев – трех и более лет.
Пациенты были рандомизированы в соотношении 2:1 в группу стереотаксической лучевой терапии (SABR) и в группу наблюдения. Первичной конечной точкой была частота прогрессирования болезни через 6 месяцев. Прогрессирование было определено как увеличение уровня простат-специфического антигена, прогрессирование, выявленное с помощью обычной визуализации, симптоматическое прогрессирование, начало АДТ по любой причине или смерть. Вторичными конечными точками были нежелательные явления лучевой терапии, выживаемость без прогрессирования, уровень боли и качество жизни, сравнение результатов визуализации очагов стандартным методом и ПЭТ, основанной на связывание с простат-специфическим мембранным антигеном (PSMA).
Медиана возраста в обеих группах составила 68 лет. Прогрессирование через 6 месяцев наблюдалось у 7 из 36 пациентов (19%), получавших SABR, и у 11 из 18 пациентов (61%), находящихся под наблюдением (P=0,005). Лечение с помощью SABR улучшало медиану выживаемости без прогрессирования заболевания, которая не была достигнута в группе лучевой терапии и составила 5,8 месяца в группе наблюдения (HR=0,30; P=0,002). Использование ПЭТ с визуализацией PSMA снизило частоту выявления новых (ранее пропущенных или не выявленных) поражений через 6 месяцев (16% против 63%; P=0,006). Все нежелательные явления SABR были 2 степени токсичности и ниже.
Таким образом, авторы делают вывод о том, что стереотаксическая лучевая терапия может в дальнейшем изучаться у больных олигометастатическим РПЖ. Молекулярно-направленная визуализация с помощью ПЭТ также должна быть интегрирована в проспективные рандомизированные исследования.
Источник: Ryan Philips, et al. JAMA Oncol. Published online: March 26, 2020.
ORIOLE не является первым исследованием, сравнивающим стереотаксическую лучевую терапию (SABR) с наблюдением у пациентов с олигометастатическим раком. Два предыдущих рандомизированных исследования – у больных раком легкого (Gomez et al., JCO 2019) и у пациентов с различными солидными опухолями (SABR-COMET, в котором доля больных раком предстательной железы составляла 27%; Palma et al., MedRxiv 2020) – показали, что раннее начало SABR у пациентов с олигометастатическим заболеванием может привести к улучшению общей выживаемости. Однако эффективность лечения у пациентов с одним типом рака не означает, что такое же лечение будет работать априори у пациентов с другим типом опухоли.
Для того чтобы определить роль SABR в лечении олигометастатического рака предстательной железы, потребовались проспективные исследования, включающие только пациентов с этой опухолью. Первое исследование STOMP было проведено в Европе и опубликовано Ost et al. в 2018 году. 62 пациента с олигометастатическим раком предстательной железы, определяемым как ≤3 метастаза, выявленных с помощью ПЭТ/КТ с холином, в 6 бельгийских клиниках были рандомизированы в группу SABR или в группу наблюдения. Лечение с помощью SABR отсрочило прогрессирование заболевания и необходимость системной терапии. К сожалению, 80% больных, получавших SABR, со временем имели прогрессирование заболевания, о чем свидетельствовало повышение уровня ПСА. Дополнительные исследования были необходимы для подтверждения результатов STOMP и для оценки, можно ли отбирать пациентов для SABR на основе молекулярной, генетической и/или визуальной информации.
Команда исследования ORIOLE подтвердила, что SABR является безопасным и эффективным методом лечения, приводящим к снижению темпов прогрессирования олигометастатического рака предстательной железы. Оценка общей выживаемости не стоит в протоколе ORIOLE ни главной, ни второстепенной целью, отчасти из-за значительного кроссовера между группами – пациенты в группе наблюдения после прогрессирования получили SABR, поэтому будет удивительно после более длительного наблюдения увидеть лучшую общую выживаемость у мужчин, рандомизированных в группу SABR против группы наблюдения. Однако рандомизированное исследование SABR у пациентов с олигометастатическим раком легкого (Gomez et al., JCO 2019) несмотря на кроссовер, привело к увеличению выживаемости без прогрессирования и выживаемости в целом. Такой результат однозначно сделает SABR стандартом лечения у мужчин с олигометастатическим раком простаты.
В исследовании ORIOLE было также показано, что традиционные методы визуализации (КТ и сканирование костей скелета), которые в настоящее время широко используются в США у большинства пациентов, значительно уступают более чувствительному методу оценки – ПЭТ/КТ с PSMA, позволившему выявить дополнительные метастатические очаги у 45% больных. Риск прогрессирования болезни через 6 месяцев у пациентов, которые получили SABR на ВСЕ выявленные очаги на ПЭТ/КТ с PSMA, составил 5%, тогда как у пациентов, которые получили SABR только на очаги, выявленные традиционными методами визуализации, – 19%. Следовательно, перед проведением SABR у мужчин с олигометастатическим раком предстательной железы крайне желательно иметь результаты ПЭТ/КТ с PSMA. В США этот метод в настоящее время не одобрен FDA в качестве стандарта помощи. Чтобы пройти исследование ПЭТ/КТ с PSMA вне клинических испытаний, пациенты должны выезжать за пределы страны и/или полностью оплатить исследование за свой счет.
Наконец, рак предстательной железы продолжает оставаться одним из наиболее «устойчивых» видов опухолей к новой системной иммунотерапии, которая драматически изменила практику и результаты у пациентов с метастатической меланомой, почечно-клеточным раком, раком легкого и раком мочевого пузыря. Насколько мне известно, исследование ORIOLE – первое проспективное клиническое исследование, которое продемонстрировало, что SABR может потенциально стимулировать противоопухолевый иммунный ответ у больных раком предстательной железы. Исследование показало, что лечение SABR приводило к расширению популяции Т-лимфоцитов. Величина изменения ответа иммунной системы была похожа на ту, которую наблюдают после вакцинации. Исследователи группы ORIOLE предполагают, что SABR может сделать рак простаты более чувствительным к иммунотерапевтическим агентам, но это, безусловно, еще пока является только предположением, находится в области ранних клинических исследований и требует тщательного изучения в будущих проспективных клинических испытаниях.
Сегодня стереотаксическая лучевая терапия является безопасным и эффективным методом отсрочки начала системной терапии у мужчин с олигометастатическим раком предстательной железы, и онкологи надеются, что «сглаживание кривой» прогрессирования болезни в конечном итоге приведет к улучшению общей выживаемости среди пациентов с метастатическим раком предстательной железы.
Какие выводы из исследования ORIOLE нужно сделать практическим онкологам?
Стереотаксическая лучевая терапия (3-5 фракций в дозе, рассчитанной исходя из локализации и размера метастаза) у пациентов с олигометастатическим раком предстательной железы:
Вопросы, которые остались без ответов:
