25.11.2019
Мероприятия по ранней диагностике рака, такие как кампании по информированию населения о симптомах заболевания, все чаще становятся элементами глобальной борьбы с раком. Тем не менее, все это может оказаться бесполезным и не приведет к желаемому результату – снижению смертности, если симптомы, которые будет выявлять сам пациент, связаны с поздними, а не ранними стадиями болезни. Поэтому представляется крайне интересным изучить взаимосвязь между временем появления симптомов рака, отмечаемых пациентом, и стадией заболевания.
В популяционном исследовании, результаты которого были опубликованы в журнале Lancet Oncology, авторы проанализировали данные программы Национального аудита по диагностике рака в Англии 2014 (English National Cancer Diagnosis Audit 2014). Анализ был проведен с включением 7997 пациентов в возрасте старше 25 лет с одной из 12 типов солидных опухолей (мочевого пузыря, молочной железы, ободочной и прямой кишки, эндометрия, гортани, легкого, меланомы, ротовой полости или ротоглотки, яичников, предстательной железы и почки). Исследователи рассмотрели 20 распространенных симптомов и изучили их взаимосвязь со стадией опухоли на момент диагностики (стадия по классификации TNM I-IV). Рассматривались такие симптомы, как уплотнение в молочной железе, нетипичная родинка на коже, боль в животе, боль в спине, проблемы со стороны органов дыхания, боль в груди, нарушения в работе кишечника, кашель, одышка, усталость, гематурия, кровохарканье, хрипота, боль в нижней части живота, симптомы нижних мочевых путей, образования в области шеи, постменопаузальные кровотечения, ректальное кровотечение, потеря веса, любой другой симптом, отмеченный пациентом и связанный с раком.
Доля пациентов, у которых был диагностирован рак на IV стадии, существенно варьировала в зависимости от конкретного симптома: от 1% для нетипичной родинки на коже до 80% для уплотнений в области шеи. Три симптома (уплотнение в области шеи, боль в груди и боль в спине) были последовательно связаны с повышенными шансами выявления рака на IV стадии, независимо от того, были ли они зарегистрированы отдельно или с другими симптомами. Наоборот, такие симптомы, как нетипичная родинка на коже, уплотнение в молочной железе, постменопаузальное кровотечение и ректальное кровотечение, были связаны с более ранними стадиями. 13 из 20 симптомов коррелировали с I-III стадиями рака у 50% больных и более. В 30% случаев I-III стадии коррелировали с появлением 19 из 20 изученных симптомов (все, кроме уплотнения в области шеи).
Авторы заключают: несмотря на то, что некоторые симптомы тесно связаны с IV стадией болезни, большинство симптомов приводит к диагностике рака на I-III стадиях. Эти результаты подтверждают необходимость программ ранней диагностики с оценкой симптомов рака у пациентов.
Источник: Koo MM, et al. Lancet Oncol. 2019.
– Насколько актуальна концепция ранней диагностики рака и почему о ней так часто у нас вспоминают?
– Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) называет раннюю диагностику рака среди ключевых мероприятий противораковой борьбы наравне с профилактикой, скринингом и лечением. Проблема в том, что в отличие от вышеперечисленных методов борьбы против рака о ранней диагностики намного меньше данных из исследований высокого качества. Если первое время понятия ранней диагностики и скрининга смешивали, то сейчас есть четкое понимание, что скрининг – это когда симптомов нет, о ранней диагностике мы говорим уже после появления первых признаков и симптомов. Но главное, если для скрининга, профилактики и лечения у нас есть результаты рандомизированных исследований, то в качестве причины, почему нам нужна ранняя диагностика, ВОЗ приводит только результаты ретроспективных исследований. Кстати, когда стали изучать скрининг, то выяснилось, что эффективных методов довольно мало, хотя ранее считали, что любой скрининг помогает.
– А какие данные у нас есть по поводу ранней диагностики?
– Для начала следует отметить, что ретроспективные данные о влиянии срока от появления симптомов до постановки диагноза на выживаемость противоречивые [1]. Есть данные, что скорее всего ранняя диагностика не влияет на выживаемость [2]. На нее скорее всего влияет плохая диагностика и неправильное лечение. При этом есть даже «парадокс ранней диагностики» – чем быстрее поставили диагноз и начали лечить, тем ниже выживаемость [3]. Это объясняется биологией агрессивных опухолей, которые могут давать яркую клиническую картину. Таким образом, в противовес ссылкам ВОЗ есть много работ, которые говорят, что задержки в течение недель и даже месяцев никак не влияют на выживаемость.
– Почему тогда не начать изучать раннюю диагностику в рандомизированных исследованиях?
– И по идее мы можем себе представить такое рандомизированное исследование, но скорее всего оно будет провальное с этической точки зрения. Ведь половину пациентов с симптомами надо оставить без какой-либо помощи на какое-то время. Но при этом мы все понимаем, что помимо продолжительности жизни есть еще ее качество. Сложно представить ситуацию, что наличие симптомов никак не влияет на качество жизни. Также сложно представить, что врачи будут игнорировать эти симптомы.
– Какую новую информацию нам дало исследование, опубликованное в Lancet Oncology?
– На самом деле, основная роль подобных исследований довольно прикладная. Их можно даже называть «трансляционными» исследованиями, так как их результаты нужно и важно использовать на практике. Но в отличие от молекулярной онкологии, тут результаты транслируются в область общения с простыми людьми. Из исследования мы прежде всего узнали, что симптомы вовсе не означают позднюю стадию рака. У людей существует заблуждение, что появление симптомов говорит о поздней стадии заболевания, а исследование в Lancet Oncology показало, что это не так. Но, к сожалению, дополнительной информации о том, влияет ли ранняя диагностика на выживаемость, мы не получили. Также мы ничего не узнали о специфичности симптомов – в исследования включались только онкологические больные, это и не было целью исследования. Про специфичность симптомов не так много работ [4].
– Если концепция ранней диагностики противоречива, почему ей активно пользуются?
– Мне кажется, это все не очень удачное название отличной концепции, слово «ранняя» лучше поменять на «правильная», «качественная», «достаточная» и «своевременная». По сути, задача системы здравоохранения в том, чтобы не очень быстро, а в том, чтобы максимально верно установить диагноз. Из исследований мы знаем, что важен не срок, а важно качество. Но во всем должна быть мера, и безосновательных задержек не должно быть. Также, при наличии симптомов, нельзя забывать и о симптоматической терапии, пока пациент ждет окончательного диагноза. И конечно, ему надо все тщательно объяснять, чтобы не было недопонимания. Я думаю, обсуждаемое исследование поможет добавить причин, что обследоваться нужно, какие бы симптомы не были.
Ссылки:
