03.09.2019
ВВЕДЕНИЕ
Гериатрические синдромы – это клинические состояния, которые чаще встречаются у пожилых людей, в особенности у пожилых в ослабленном состоянии; данные явления не обязательно относятся к конкретному заболеванию. Наблюдаемый «симптом» гериатрического синдрома обусловлен накоплением нарушений в различных системах и неспособностью организма компенсировать эти нарушения. Считается, что этиология и механизмы, лежащие в основе развития гериатрических синдромов, многофакторны. Согласно существующей концепции, у организма имеется ограниченное количество «ресурсов» для противостояния физиологическим факторам стресса. В процессе старения происходит снижение способности всех систем сохранять гомеостаз, и организм становится, таким образом, более уязвимым к факторам стресса. Когда таких факторов слишком много и они превышают ресурсы организма и способность поддерживать гомеостаз, возникновение гериатрических синдромов может представлять собой недостаточность компенсаторных возможностей в противостоянии определенному фактору стресса. Это особенно актуально в случае онкологических пациентов, поскольку онкологическое заболевание и противоопухолевая терапия являются потенциальными физиологическими стрессорами и могут ухудшить течение или ускорить развитие гериатрических синдромов. К наиболее частым гериатрическим синдромам относятся падения, когнитивные расстройства и делирий, депрессия, полипрагмазия и недержание мочи. Как описывал ранее Fried et al, клиническая манифестация зачастую не связана напрямую со специфическим физиологическим фактором стресса, который послужил причиной развития гериатрического синдрома на уровне системы органов (например, развитие делирия на фоне пневмонии или инфекции мочевых путей)1. Это подтверждает смешанную этиологию гериатрических синдромов.
В популяции пожилых пациентов в целом гериатрические синдромы повышают вероятность госпитализации, более частого обращения в систему здравоохранения и увеличения затрат на лечение, а также увеличения общей смертности2,3. Согласно данным прошлых исследований, у пожилых людей с онкологическими заболеваниями гериатрические синдромы встречаются чаще, чем у пожилых людей, которые не являются онкологическими пациентами. Mohile et al проанализировал данные 12 480 человек, которые были зарегистрированы в программе Medicare, из них у 18% в анамнезе имелись онкологические заболевания. Он обнаружил, что среди онкологических пациентов у 60,3% отмечался один или более гериатрический синдром, в то время как из числа тех, кто не страдал онкологическими заболеваниями, гериатрические синдромы наблюдались у 53%4. В более релевантной популяции пациентов в возрасте старше 60 лет, которым была проведена аллогенная трансплантация стволовых клеток, Lin et al отмечали, что в течение 100 дней после трансплантации новые гериатрические синдромы возникали у 21% пациентов5. При этом случаи падений или развития делирия в этот период ассоциировались с повышенной смертностью, не связанной с рецидивом заболевания, а кроме того, падения также ассоциировались с более низким показателем общей выживаемости.
Гериатрические синдромы могут провоцироваться онкологическими стрессорами или стрессорами, связанными с противоопухолевой терапией. Кроме того, гериатрические синдромы могут являться проявлением ограниченной способности пожилого человека противодействовать дополнительным факторам стресса. Выявление гериатрических синдромов у пожилых пациентов с онкологическими заболеваниями может помочь онкологам лучше оценить физиологические резервы организма их пациентов и разработать схему поддерживающей терапии для улучшения качества жизни и повседневной активности. В данном обзоре, представленном на ASCO 2019, описываются значимость четырех гериатрических синдромов – падений, когнитивных нарушений и делирия, депрессии и полипрагмазии, которые типичны для онкологических заболеваний, и утвержденные методы скрининга и возможная тактика ведения пациентов для каждого из этих состояний.
ПАДЕНИЯ
Падения являются серьезной проблемой для пациентов пожилого возраста, поскольку онкологическое заболевание и противоопухолевая терапия могут увеличивать риск падений или травм после падения4. Так, в частности, у пожилых пациентов особенно высок риск падений и связанных с падением травм вследствие остеопороза и нарушения гомеостаза в остеоцитах, которые наблюдаются при остеосаркомах или при метастазах в кости6,7; нарушения кровоснабжения костной ткани (например, в области бедра и таза) на фоне лучевой терапии8,9; увеличения частоты падений и остеопороза в результате антиандрогенной терапии и остеопороза вследствие применения ингибиторов ароматазы10-12; возникновения анемии и тромбоцитопении на фоне противоопухолевой терапии13,14; мукозитов вследствие химио- и лучевой терапии15,16; утомляемости17; саркопении на фоне противоопухолевой терапии18,19; нейропатии на фоне химиотерапии20,21. Частота падений у пожилых людей, проживающих вне учреждений для престарелых, может достигать уровня 75% за 3 месяца22. Недавние исследования показали, что уровень травматизма в этой популяции составляет 45%, при этом 25% всех травм – это переломы костей23. Злокачественные новообразования – это болезнь старения, 60% всех впервые диагностированных злокачественных опухолей и 70% смертей вследствие злокачественных заболеваний регистрируются у лиц старше 65 лет24. К 2030 г. люди пожилого возраста будут составлять 70% от числа пациентов с онкологическим диагнозом25. Таким образом, команды специалистов в области онкологии вскоре будут оказывать помощь большему числу пожилых пациентов, сталкиваясь с такими явлениями, как падения и их осложнения, которые представляют собой все более и более серьезную проблему.
Почему так важно выявлять случаи падений?
Падения ассоциируются с повышенным риском лекарственной токсичности и более неблагоприятным показателем выживаемости у пожилых пациентов с онкологическими заболеваниями26,27. Падения могут указывать на наличие у пациента патологического состояния, связанного с непереносимостью химиотерапии. Таким образом, диагностическая оценка падений может помочь врачу в понимании слабых мест пациента при выборе схемы лечения28. Еще более важным является тот факт, что по крайней мере одному из 20 пациентов пожилого возраста, проживающих вне домов престарелых, приходится менять схему лечения по причине падений и связанных с ними травм23. При этом частота падений в популяции онкологических пациентов пожилого возраста, проживающих вне домов престарелых, часто занижена23 и недооценена29. После начала противоопухолевой терапии пожилые пациенты часто не упоминают о случаях падений при визите в онкологическую клинику23 или при посещении семейного доктора23. Это является проблемой в том числе и потому, что предыдущие падения могут служить достоверным прогностическим фактором в отношении падений в будущем30,31. У тех пожилых людей, которые в анамнезе в течение последних 12 месяцев уже имели падения, вероятность новых падений в 2,5 раза выше30. Одной из причин является то, что пациенты не успевают восстановиться после функциональных нарушений, вызванных предыдущим падением32. Многие случаи падений можно потенциально предотвратить с помощью медицинского вмешательства, особенно это актуально для пациентов из группы высокого риска33. Выявление падений может помочь в принятии решения об оптимальном лечении (на основе информации о наличии таких состояний, как головокружение, неадекватно подобранная терапия, сниженное настроение, нарушение походки и равновесия, слабость в ногах), а также оценить функциональное состояние пациента29. Следует заметить, что при оценке по шкале Восточной объединенной онкологической группы (ECOG), которая часто используется, нередко упускают небольшое снижение способности к самообслуживанию в повседневной жизни34, что является известным прогностическим фактором падений в данной популяции35. Исследования показывают, что у одного из пяти пожилых людей возникают впервые выявленные признаки сниженной способности к самообслуживанию в период между первым и вторым циклом химиотерапии36. Как таковой, риск падений в данной популяции не является статичным, и его оценку следует проводить на постоянной основе37, в идеале при каждом визите в клинику23. Тактика упреждающего выявления пациентов, находящихся в группе риска падений, вместо того, чтобы ожидать, когда эти падения случатся, является разумным подходом, который способствует принятию превентивных мер38.
Скриниговое выявление падений у пожилых пациентов с онкологическими заболеваниями
Врачи-онкологи все чаще сталкиваются с необходимостью учитывать гериатрический аспект при назначении противоопухолевой терапии, также они все чаще становятся на время первичным звеном здравоохранения для пациентов в период активной терапии39. Онкологи могут играть ключевую роль в выявлении падений, внося информацию о них в медицинскую документацию и даже назначая соответствующее лечение29. Начать можно с простого вопроса пациенту, не испытывал ли он падений в последнее время или с момента предыдущего визита23. Для этой роли хорошо подходят онкологические медсестры. Они могут сыграть важную роль в оценке риска падений и немного разгрузить врачей-онкологов, задавая пациентам вопрос: «Не падали ли вы с того момента, когда мы с вами виделись в последний раз?». Они также могут проводить простейшие тесты на оценку походки и равновесия с помощью таких инструментов, как тест со вставанием со стула и ходьбой c отсчетом времени40 или тест на скорость ходьбы41. Эти тесты занимают менее 2 минут, и их можно проводить в то время, когда медсестра провожает пациента из комнаты ожидания в кабинет для обследования или при регистрации пациента на прием42,43. Случаи падений и/или выявленные отклонения затем доводятся до информации лечащего врача, который, в свою очередь, примет решение о дальнейшем обследовании, направлении к специалистам или назначении терапии.
Тактика профилактики и лечения
Пожилых пациентов следует расспрашивать о случаях падений35 и о том, не испытывают ли они трудности при ходьбе и в поддержании равновесия44, при каждом визите в онкологическую клинику. Как упоминалось ранее, простые тесты на оценку походки и равновесия могут проводиться в то время, пока пациент ожидает приема23. Больным с высоким риском падений, к ним относятся пациенты, которые сообщали о падениях, или те, у кого были выявлены нарушения походки и равновесия (например, скорость походки <1 м/сек., что указывает на риск падения45), следует провести многоплановое обследование и назначить терапию. Это включает сбор анамнеза падений (частота, обстоятельства, симптомы, травмы и т.д.), оценку мышечной силы, состояния сердечно-сосудистой системы, сбор информации о принимаемых препаратах, оценку остроты зрения, артериального давления при смене положения, осмотр стоп и оценку обуви, которую носит пациент, оценку условий проживания44,46, информацию о вспомогательных средствах передвижения, которыми пользуется пациент46. Последующие этапы включают направление к медицинским специалистам первичного звена, специалистам-гериатрам или в клинику профилактики падений46, а также рекомендации умеренной физической активности или программы физических упражнений на улучшение походки, равновесия и мышечной силы44,47,48, с целью тренировки подвижности, равновесия и скорости реакции49. Пациентам также может быть необходим профессиональный совет по изменению условий жизни или повседневной активности50, например, рекомендации по преодолению бордюров, ступеней и лестниц51. Это особенно актуально для пациентов с высоким риском развития периферической нейропатии на фоне получаемой терапии. Для пациентов, у которых отмечается нейротоксичность, также необходимо проводить оценку безопасности условий проживания46. Тем не менее, информирование само по себе не является достаточным для предотвращения риска падений52, поэтому пожилых пациентов следует инструктировать о необходимости сообщать обо всех проблемах, связанных с нарушением походки и/или равновесия и о случаях падения как при плановом посещении семейного врача, так и при визитах в онкологическую клинику. Кроме того, врачи должны проводить тщательный контроль состояния тех пациентов, которые получают активную терапию. Также есть смысл рассказать о технике безопасного падения53.
КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ И ДЕЛИРИЙ
Частота развития когнитивных расстройств повышается с возрастом. Частота возникновения деменции у пациентов старше 70 лет составляет 13,9%54, а приблизительно 22,2% пациентов этой возрастной группы имеют когнитивные нарушения без признаков явной деменции55. Диагноз деменции ставится, как правило, когда когнитивные расстройства ухудшают способность пациента к самостоятельному проживанию и социальное функционирование. В случае онкологических заболеваний результаты исследования, проведенного в рамках программы «Наблюдение, эпидемиология и конечные результаты» среди пациентов системы Medicare, говорят о том, что деменция развивается у 3,8-7% больных, однако эти данные могут быть занижены, поскольку в онкологических клиниках скрининговая оценка когнитивной функции проводится редко.
Делирий является частым нейрокогнитивным нарушением. Он проявляется острым расстройством внимания, восприятия, когнитивной деятельности и/или поведения. Уже имеющиеся у пациента когнитивные расстройства и пожилой возраст являются факторами риска развития делирия. Что касается онкологических пациентов, данные большинства исследований проводились в условиях стационара и включали пациентов всех возрастных групп. По данным этих исследований частота возникновения делирия составляет от 33% до 58%, в зависимости от изучаемой популяции56-61.
Клинические последствия когнитивных нарушений у пожилых больных с онкологическими заболеваниями
При рассмотрении проблемы когнитивных нарушений у пожилых людей с онкологическими заболеваниями можно выделить две группы больных. В первую группу входят пожилые пациенты без когнитивных нарушений на момент постановки диагноза, для которых можно предположить, что в развитии когнитивных расстройств сыграло роль само онкологическое заболевание и противоопухолевая терапия. Во вторую группу входят пожилые пациенты с уже имеющимися когнитивными нарушениями или деменцией, которым после этого был поставлен онкологический диагноз. Появляется все больше данных о влиянии противоопухолевой терапии на когнитивную функцию у пожилых, однако у большинства пациентов, участвовавших в этих исследованиях, когнитивных нарушений на момент постановки диагноза не было. Онкологических исследований, в которых бы участвовали пожилые пациенты с имеющейся деменцией или серьезными когнитивными расстройствами, было проведено недостаточно.
Большинство исследований влияния противоопухолевой терапии на возникновение когнитивных расстройств проводились с участием пациентов более молодого возраста, хотя в последнее время появляется все больше данных о том, что пожилые пациенты в большей степени подвержены действию противоопухолевой терапии на когнитивную функцию. По данным Ahles et al, у пожилых пациентов (в возрасте старше 60 лет) с исходно более низким когнитивным резервом снижение когнитивных способностей после проведения химиотерапии было наиболее выраженным62. Результаты исследования Mandelblatt et al показали, что в популяции пациентов пожилого возраста после проведения химиотерапии снижалось внимание, скорость обработки информации и способность к целенаправленной деятельности, а после проведения гормональной терапии снижалась функция памяти и способность к обучению, что выявлялось при проведении соответствующих тестов63. Также было показано, что и когнитивные нарушения оказывают воздействие на исход онкологических заболеваний. В модели, целью которой было определить токсичность химиотерапии у пожилых пациентов с онкологическими заболеваниями (Шкала оценки риска химиотерапии для пожилых пациентов) сумма ниже 30 баллов, набранных по Краткой шкале оценки психического состояния (Mini-Mental Status Evaluation), указывала на риск развития токсичности негематологического характера64. Диагноз деменции влиял на общую выживаемость при разных типах солидных злокачественных опухолей65. В случаях гемобластозов было показано, что признаки когнитивных нарушений при скрининговом обследовании, при котором пациенту предлагалось запомнить пять слов, также влияли на показатель выживаемости66.
Скрининговое выявление когнитивных нарушений
При онкологических заболеваниях рекомендуется проводить скрининг для выявления когнитивных нарушений у лиц пожилого возраста67. Существует несколько скрининговых методов обследования, в том числе тест Mini-Cog и тест когнитивного нарушения из 6 вопросов (Blessed Orientation-Memory-Concentration). Тест Mini-Cog – это краткое обследование, занимающее примерно 2 минуты, при этом показатели его чувствительности и специфичности для выявления деменции очень высоки в сравнении с другими, более длительными тестами68. В тесте Mini-Cog есть задание с запоминанием и отложенным воспроизведением трех слов и задание на рисование часов с оценкой правильного или неправильного изображения циферблата. Тест Blessed Orientation-Memory-Concentration – это краткий опросник, который продемонстрировал хорошую информативность при гериатрических обследованиях в рамках клинических исследований пожилых пациентов с онкологическими заболеваниями69,70. К более продолжительным обследованиям относят такие скрининговые инструменты, как Краткая шкала оценки психического состояния (Mini-Mental Status Evaluation)71,72 и Монреальская шкала оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment). Самым распространенным скрининговым инструментом для выявления делирия является Метод оценки спутанности сознания (Confusion Assessment Method)73.
Тактика лечения когнитивных нарушений у пожилых пациентов
В нескольких исследованиях было показано, что коррекция когнитивных нарушений, возникших в связи с химиотерапией, улучшает показатель выживаемости, несмотря на то, что в этих исследованиях в основном участвовали более молодые пациенты. В большинстве этих исследований изучались методы поведенческой терапии, например, когнитивная реабилитация и восстановительные тренировки74-80. Необходимы дальнейшие исследования для разработки методов терапии, направленных непосредственно на популяцию пожилых больных.
Большинство экспертов, а также рекомендации клинических руководств сходятся в том, что пожилым пациентам с имеющимися когнитивными нарушениями или с отклонениями в результатах когнитивных тестов, выявленных на скрининге, необходимо проводить тесты на оценку способности к принятию решений, давать рекомендации по оценке риска развития делирия, изучать список принимаемых препаратов и, возможно, направлять больных на более детальное исследование когнитивного статуса67,81. К настоящему моменту не было проведено исследований, которые бы оценивали эффект терапии, в том числе симптоматической, у пациентов с имеющимися когнитивными расстройствами, получающих противоопухолевое лечение. Экстраполируя данные литературы по гериатрической популяции в целом, можно обсуждать несколько схем поддерживающей терапии, однако достоверных данных, говорящих о пользе этих схем в популяции именно онкологических больных, пока получено не было82. Очень важно информировать пациентов и лиц, осуществляющих уход, о потенциальном влиянии противоопухолевой терапии на когнитивную функцию и на способность пациента к самостоятельному проживанию. Если пожилой человек с уже имеющимися когнитивными нарушениями проживает самостоятельно вне учреждений, то противоопухолевая терапия, являясь фактором стресса, будет негативно влиять на его/ее способность осуществлять повседневные действия, такие как, например, управление автомобилем, контроль финансовых средств или прием лекарств, и ухудшать, таким образом, способность к самостоятельному проживанию. Также желательно предпринимать дополнительные меры, как, например, назначение специалиста по уходу, который мог бы принимать медицинские решения в случае дальнейшего ухудшения когнитивного статуса пациента, когда сам пациент уже на это не способен. Часто пожилые люди живут одни, поэтому также следует рассмотреть вариант социальной помощи в осуществлении контроля приема препаратов, соблюдения режима приема и возникновения токсических реакций. В зависимости от выраженности когнитивных нарушений в целях безопасности пациента ему может потребоваться более пристальный контроль, в частности, круглосуточный уход или оказание помощи в большем объеме (например, привлечение квалифицированной медсестры). Такие варианты следует рассмотреть, если есть опасение, что пациент не в состоянии своевременно заметить проявления побочных эффектов или самостоятельно принимать препараты.
ПОЛИПРАГМАЗИЯ
Полипрагмазия является серьезной проблемой здравоохранения. Она особенно актуальна для пожилых людей, которые являются основными потребителями фармацевтической продукции. При том, что лица пожилого возраста составляют 14,9% населения США, на них приходится 34% всех рецептурных препаратов и 30% лекарств, отпускаемых без рецепта83. Системный обзор литературы выявил 138 определений понятия «полипрагмазия», а также обнаружил, что в 80% случаев в этих определениях звучало число «пять и более препаратов». Только в 6,4% статей проводилась четкая граница между оправданной и неоправданной полипрагмазией84. Неоправданную полипрагмазию можно в широком смысле определить как назначение препаратов по показаниям, не обоснованным с точки зрения доказательной медицины; назначение препаратов, риск применения которых перевешивает пользу; препаратов, на которые часто возникают нежелательные реакции, или препаратов, которые потенциально могут взаимодействовать с другими препаратами и/или противопоказаны при определенных патологических состояниях85. У пожилых людей с онкологическими заболеваниями риск полипрагмазии довольно высок, поскольку еще до начала противоопухолевой терапии многим пациентам необходимо назначение нескольких препаратов. В популяции пожилых пациентов с онкологическими заболеваниями распространенность полипрагмазии варьирует от 8% до 84%86-94, а частота случаев неоправданной полипрагмазии составляет от 11% до 63%86-88,90,91,95. Достоверность результатов этих исследований ограничивается различными сопутствующими факторами, неоднозначностью терминов, отсутствием единых требований к методам оценки и тем фактом, что в изучаемой популяции были пациенты с разными видами онкологических заболеваний на разных стадиях. Несмотря на распространенность полипрагмазии, которую выявили эти исследования, не существует согласия ни в определении этого термина, ни в отношении четкой границы, после которой возникает высокий риск важных нежелательных явлений96. В клиническом плане полипрагмазия у пожилых людей с онкологическими заболеваниями ассоциируется с возникновением нежелательных лекарственных реакций, депрессией, инвалидностью, падениями, синдромом старческой астении, более частым обращением в учреждения здравоохранения, послеоперационными осложнениями, смертностью и увеличением нагрузки на лиц, осуществляющих уход90,93,97-102.
Полипрагмазия: важнейшие проблемы и рекомендации
Возрастные физиологические изменения могут влиять на параметры фармакокинетики и фармакодинамики как противоопухолевых, так и непротивоопухолевых препаратов, что усложняет процесс назначения фармакотерапии пожилым103. Фармакокинетика изучает всасывание, распределение, метаболизм и выведение препаратов. На все эти процессы оказывают влияние как нормальные возрастные изменения, так и имеющиеся заболевания. Фармакодинамика изучает то, как препарат влияет на организм, или то, как организм реагирует на препарат (например, концентрация препарата в области рецептора и/или взаимодействие препарат-рецептор). Снижение клеточного метаболизма в пожилом возрасте влияет на фармакодинамику лекарственных препаратов и приводит к возникновению повышенной чувствительности пожилых людей к лекарствам. Другими факторами, осложняющими назначение препаратов данной категории пациентов, являются нарушение функции органов, большое количество препаратов и сложные схемы приема препаратов. Большое количество врачей, специалистов первичного звена и вспомогательного медицинского персонала, которые оказывают медицинскую помощь, может приводить к искажению коммуникации. В результате возможно дублирование лекарств, ненужное назначение/прием препарата, пропуск и/или прием недостаточной дозы препарата88. Кроме того, иногда происходит каскад назначений, в случаях, если реакция на препарат ошибочно принимается за новый медицинский симптом, что, в свою очередь, вызывает развитие дополнительных лекарственных реакций104.
Такой каскад назначений, а также недостаточная координация лечения, возрастные физиологические изменения, полиморбидность и рекомендации, которые рассматривают только одно конкретное заболевание, могут повышать риск взаимодействия лекарственных средств (ВЛС). Взаимодействие лекарственных средств может приводить к развитию нежелательных лекарственных реакций, в результате которых желаемый терапевтический эффект или профиль безопасности препарата меняется при сопутствующем приеме другого вещества (лекарственного препарата, растительного средства, пищи). По данным исследований, в которых изучалась популяция пожилых пациентов с онкологическими заболеваниями, частота возникновения ВЛС варьировала от 2% до 77%. Такой диапазон был обусловлен различиями в дизайне и методах проведения исследований, неоднозначным определением термина ВЛС, различиями в методах и подходах к скрининговому выявлению ВЛС, разнообразием видов онкологических заболеваний, стадий и схем терапии91,95,105,106. В недавнем популяционном исследовании с участием пациентов пожилого возраста с онкологическими заболеваниями, получавших терапию ингибиторами тирозинкиназы и протоновой помпы, частота развития ВЛС была высокой (22,7%), при этом они ассоциировались с повышенным риском смерти (через 90 дней и через год). Полипрагмазия также влияет на соблюдение режима приема препаратов. Это в особенности вызывает беспокойство в связи с тем, что появляется все большее количество пероральных препаратов химиотерапии. Рабочая группа Международного общества гериатрической онкологии опубликовала рекомендации по соблюдению режима приема пероральных препаратов противоопухолевой химиотерапии у пожилых пациентов107. Удобным скрининговым инструментом для оценки соблюдения режима приема препаратов является Шкала приверженности лечению Morisky, однако этот опросник пока не утвержден для применения в онкологии108.
Скрининговое выявление полипрагмазии
Частое применение неоправданно большого количества препаратов у пожилых пациентов с онкологическими заболеваниями сохраняется, невзирая на то, что на протяжении последних тридцати лет были опубликованы многочисленные рекомендации, в том числе критерии Бирса109, Индекс рациональности применения лекарственных средств (Medication Appropriate Index)110, критерии Инструмента скрининга необоснованных лекарственных назначений у пожилых пациентов (Screening tool of older persons' potentially inappropriate prescriptions – STOPP) и Инструмента скрининга необоснованно неназначенных лекарственных средств (Screening tool to alert doctors to right treatment – START)111, в дополнение к широкому выбору альтернативных лекарств112. Каждый из этих инструментов может дополнять друг друга, поскольку между ними существуют определенные различия. Критерии Бирса, впервые опубликованные в 1991 году, последний пересмотр которых состоялся в 2019 году, чаще всего применяются в Соединенных Штатах Америки. Поддержанные и утвержденные Американским гериатрическим обществом, критерии Бирса классифицируют более 40 потенциально нерекомендуемых препаратов по пяти критериям109. Критерии STOPP/START были разработаны и утверждены консенсусом европейских экспертов, они сгруппированы по системам органов111. Индекс рациональности применения лекарственных средств использует 10 критериев для каждого препарата с целью определить, является ли его прием целесообразным, минимально целесообразным или нецелесообразным110. Ни один из этих инструментов не может обеспечить оценку всех рисков возникновения нежелательных реакций, обращений в отделения неотложной помощи и госпитализаций при применении препарата.
Рекомендации Международного общества гериатрической онкологии и Национальной всеобщей онкологической сети советуют проводить гериатрическую оценку (ГО) как часть первичной скрининговой оценки и/или обследования пожилых пациентов с онкологическими заболеваниями67,113,114. Тем не менее, выявление полипрагмазии не всегда является частью ГО, поскольку существуют противоречивые данные о причинно-следственной связи между полипрагмазией и исходами заболевания115.
Тактика при полипрагмазии
Для контроля принимаемых препаратов очень хорошо подходит метод «коричневого пакета», поскольку он подразумевает то, что пациент приносит из дома на визит в клинику все препараты и добавки, которые он принимает. Если при ГО обнаруживается полипрагмазия, медицинский работник должен провести оценку каждого препарата (например, подходит ли препарат для данного заболевания), дозу, длительность применения, возможное дублирование препаратов, ВЛС, влияние препарата на сопутствующие заболевания и наличие нежелательных реакций. Медицинский работник должен также оценить способность пациента к чтению медицинских инструкций и к безопасному обращению с препаратами. По данным одного исследования, обсуждение проблемы полипрагмазии, выявленной при ГО, помогает снизить риски одновременного приема многих препаратов116. В случае выявления нецелесообразной и/или потенциально опасной полипрагмазии следует отменить те препараты, которые не соответствуют целям терапии, состоянию пациента, ожидаемой продолжительности жизни, принципам и предпочтениям пациента117,118. Следует сделать запись в дневнике о том, что был проведен тщательный разбор принимаемых препаратов и что были выявлены и решены проблемы, связанные с приемом лекарств. Тактика коррекции лечения, которую определяют врачи во главе с гериатром на основе данных ГО, показала свою эффективность в выявлении проблем, связанных с фармакотерапией, в снижении количества принимаемых препаратов и в улучшении переносимости химиотерапии119-121.
Другим подходом к коррекции полипрагмазии служит привлечение к лечению фармацевта в рамках модели пациент-ориентированной медицинской помощи. Институт медицины признает значимость роли, которую играет фармацевт в таких областях, как назначение фармакотерапии и контроль безопасности препаратов, а также признает ценность кооперации фармаколога и лечащего врача при оказании медицинской помощи пациенту122,123. Пилотное исследование показало, что если фармацевт контролирует случаи полипрагмазии и при необходимости рекомендует отмену препаратов в гериатрических онкологических клиниках, то уменьшение выраженности симптомов наблюдается у двух третей пациентов, при этом затраты на одного пациента снижаются на $4282124. В другом пилотном исследовании было обнаружено, что с привлечением фармаколога к рассмотрению ситуации полипрагмазии у 41 пациента у 95% пациентов было выявлено 123 случая, когда возникали проблемы, связанные с фармакотерапией. С помощью фармаколога эти проблемы сократились на 45,5%125. Похожие результаты привлечения фармаколога были получены в исследовании с участием 294 пациентов, в котором у 90,1% пациентов был выявлен 1091 случай, когда возникали проблемы, связанные с фармакотерапией (средний возраст пациентов – 71,8 лет). Самыми частыми проблемами были ВЛС, нежелательные лекарственные реакции и несоблюдение пациентами режима приема препаратов126. В исследовании роли фармаколога в детальном разборе принимаемых препаратов у пожилых пациентов с онкологическими заболеваниями, находящихся в стационаре, при выписке отмечалось значительное снижение неоправданной полипрагмазии по сравнению с днем поступления127. Наконец, в рандомизированном пилотном интервенционном исследовании, в котором фармакологи должны были осуществлять контроль фармакотерапии и вакцинации, было показано, что в результате снизилось количество некорректно назначенных препаратов128.
В целом данные литературы сходятся в том, что полипрогмазия чрезвычайно распространена в популяции пожилых пациентов с онкологическими заболеваниями, невзирая на большое число доступных инструментов скрининга. Предварительные данные говорят о том, что существует взаимосвязь между полипрагмазией и показателями состояния здоровья пациентов, в том числе возникновением нежелательных лекарственных реакций, депрессией, инвалидностью, падениями, старческой астенией, нагрузкой на учреждения здравоохранения, послеоперационными осложнениями, смертностью и нагрузкой на лиц, ухаживающих за больными. Пилотные исследования показали эффективность снижения количества назначаемых препаратов, однако крайне необходимо проведение рандомизированных контролируемых исследований, которые бы не только изучали эффект снижения количества препаратов, но и предлагали успешную и гибкую тактику, позволяющую улучшить состояние пациента, его качество жизни и нагрузку на учреждения здравоохранения при оказании помощи данной уязвимой категории больных.
ДЕПРЕССИЯ
Депрессия характеризуется сочетанием сниженного настроения, потери интересов или способности к получению удовольствия, изменения веса и структуры сна, психомоторного возбуждения или торможения, утомляемости, чувства ничтожности или вины, трудности концентрации и навязчивыми мыслями о самоубийстве или смерти129. Частота депрессивных расстройств у пожилых людей с онкологическими заболеваниями варьирует от 1,8% до 10,0%130,131, при этом клинически явные симптомы депрессии отмечаются с частотой до 28%98,132-134. Эти показатели гораздо выше, чем в целом в популяции проживающих вне учреждений пожилых людей, где их частота составляет 1-5%135,136. Несмотря на то, что у пожилых людей с онкологическими заболеваниями частота и выраженность депрессии ниже, чем у более молодых пациентов138, у пожилых частота депрессии может повышаться с возрастом139,140.
Депрессия у онкологических больных ассоциируется с более интенсивной симптоматикой заболевания141-145; ухудшением качества жизни146,147; увеличением срока госпитализации148,149; повышением риска обращения в отделения неотложной помощи, ночными госпитализациями, повторной госпитализацией в течение 30 дней150,151 и снижением показателя выживаемости152-154. Кроме того, у пожилых больных с онкологическими заболеваниями более высок риск суицида по сравнению с их ровесниками в популяции в целом155 и по сравнению с пациентами, страдающими другими видами заболеваний156. Депрессия является ключевым фактором риска суицида у пожилых157,158. По этой причине пожилые пациенты с онкологическими заболеваниями и с депрессивным расстройством находятся в группе повышенного риска суицида.
Скрининговое выявление депрессии у пожилых пациентов с онкологическими заболеваниями
Для уменьшения симптомов депрессии и ее осложнений необходима точная диагностика и эффективное лечение. Однако диагностика депрессии у пожилых пациентов с онкологическими заболеваниями осложняется особенностями физиологии пожилого возраста и тем, что отдельные симптомы могут возникать как при депрессии, так и при онкологических заболеваниях и при проведении противоопухолевой терапии159. Диагностические критерии большого депрессивного эпизода говорят о том, что у пациента должно отмечаться сниженное настроение или потеря интересов или способности к получению удовольствия. Их называют основными симптомами депрессии159. Вероятность проявления этих основных симптомов у пожилых ниже, чем у более молодых пациентов160,161. Также у них реже отмечаются такие симптомы, как самокритика, чувство вины и ощущение неудачи161-163. При этом у пожилых чаще возникают соматические симптомы депрессии, например, нарушения сна и расстройства со стороны органов пищеварения161-163. Такое сочетание симптомов усложняет диагностику депрессии у пожилых пациентов с онкологическими заболеваниями, поскольку соматические симптомы могут быть также результатом самого онкологического заболевания или его лечения.
Предлагаются различные стратегии преодоления описанных сложностей диагностики депрессии. Одной из них может являться удаление или замена вопросов, касающихся соматических симптомов, при диагностике депрессии130. Методы оценки, когда удаляются вопросы о соматических симптомах, реже устанавливают депрессивное расстройство у пожилых пациентов с онкологическими заболеваниями, по сравнению с методами оценки, когда эти вопросы сохраняются. При применении методов оценки, при которых вопросы о соматических симптомах заменяются вопросами об аффективных/поведенческих расстройствах, процент пожилых пациентов с онкологическими заболеваниями, у которых диагностируется депрессия, варьируется в большем диапазоне130. К настоящему моменту в исследованиях не была установлена чувствительность и специфичность этих подходов относительно критериев расстройства. Тем не менее, была предложена трехступенчатая процедура оценки депрессивных симптомов и отделения их от проявлений онкологического заболевания159,164. Первый этап – проведение тщательной оценки основных симптомов (сниженное настроение и потеря способности к получению удовольствия). Второй этап – оценка остальных симптомов депрессии (изменение веса, нарушения сна, психомоторное возбуждение или торможение, утомляемость, чувство ничтожности или вины, трудности концентрации и мысли о самоубийстве или смерти). Однако многие из этих симптомов могут быть результатом онкологического заболевания или его лечения. Целью третьего этапа является оценка симптомов депрессии, которые часто возникают у пожилых людей и которые не являются следствием онкологического заболевания. Эти симптомы включают чувство дискомфорта или неудовлетворенности, ломоту в теле или общесоматические жалобы, чувство безнадежности, позднюю бессонницу (пробуждение по ночам и неспособность снова заснуть), смену настроения в течение дня, изменение сексуального влечения159,164. Появление этих симптомов в дополнение к тем, которые были выявлены на первых двух этапах, с большой вероятностью говорит о наличии депрессии у пожилого пациента с онкологическим заболеванием.
Другая стратегия выявления депрессии у пожилых пациентов с онкологическими заболеваниями опирается на уже утвержденные методы скринингового обследования, такие как Гериатрическая шкала депрессии – короткая форма, Госпитальная шкала тревоги и депрессии и Шкала депрессии Центра эпидемиологических исследований – пересмотренная версия. У этих шкал есть пороговая сумма балов, утвержденная для гериатрической популяции и для общей популяции больных165. Однако в последних работах, сравнивающих эти методы оценки со структурированным клиническим интервью для выявления признаков депрессивного расстройства, было показано, что установленные пороги не позволяли выявить 33-83% случаев депрессивных расстройств у пожилых пациентов с онкологическими заболеваниями166. Возможно, следует установить более низкую пороговую сумму баллов, что сможет повысить чувствительность и специфичность этих тестов при обследовании пожилых пациентов с онкологическими заболеваниями. Тем не менее, необходимы дополнительные исследования, прежде чем начать внедрять эти шкалы с пересмотренной пороговой суммой в клиническую практику.
Тактика ведения пациентов с депрессией
Само по себе выявление депрессии при скрининговом обследовании не приводит к уменьшению выраженности депрессивного расстройства167-169. Однако если к этому добавить направление в программу психологической и социальной поддержки, то проведение скринингового обследования ассоциируется с более благоприятным исходом заболевания. Методы лечения депрессии у пожилых пациентов с онкологическими заболеваниями включают психофармакотерапию и различные виды психотерапии. Психофармакотерапия депрессии, как правило, включает препараты, воздействующие на системы серотонина, норадреналина и дофамина170. Наиболее частыми побочными эффектами являются головные боли, седация или бессонница, состояние «опьянения», расстройство желудка, сексуальная дисфункция, изменение веса, повышенное или пониженное артериальное давление и сухость во рту171. Более серьезные, но и более редкие нежелательные реакции включают суицидальные мысли или суицидальное поведение, лекарственно индуцированную манию, беспокойство или ажитацию и серотониновый синдром171. Назначая антидепрессант пожилому пациенту, следует начинать с низкой дозы и увеличивать ее постепенно170. Также следует оценить функцию печени и почек, когнитивный статус, прием других препаратов и возможность лекарственных взаимодействий, употребление алкоголя и результаты электрокардиографии170. Психиатр, особенно если он квалифицирован в оказании гериатрической помощи, может помочь в подборе и титрации дозы для пациента с учетом его онкологического диагноза, сопутствующего лечения и возрастной коморбидной патологии170.
В качестве психотерапии наиболее опробованными методами в популяции пожилых пациентов и пациентов с онкологическими заболеваниями являются когнитивно-поведенческая терапия и терапия методом решения проблем172-176. Когнитивно-поведенческая терапия и терапия методом решения проблем – это методы с непродолжительным курсом терапии, направленные на достижение определенного результата и фокусирующиеся на решении проблем в настоящем. Когнитивно-поведенческая терапия направлена на деструктивные мысли и поведенческие стереотипы, усиливающие дезадаптацию177,178. Пациент и терапевт работают над выявлением этих мыслей и поведенческих стереотипов и заменяют их более адаптивными стратегиями, которые помогут справиться с факторами стресса и тяжелыми эмоциями. При терапии методом решения проблем пациенты учатся стратегиям решения сложных проблем, усиливающих негативные эмоции179. При адаптации когнитивно-поведенческой терапии и терапии методом решения проблем для пожилых пациентов с онкологическими заболеваниями используют техники с акцентом на изменение поведенческих стереотипов, особенно в свете когнитивных расстройств; учитывают физические ограничения и ограничение подвижности; уделяют дополнительное время обобщению и обсуждению информации; а также подбирают специальные материалы и способ общения с пациентами с нарушенной функцией органов чувств180,181.
Несмотря на наличие эффективных методов лечения депрессии у пожилых пациентов с онкологическими заболеваниями, внедрение их в клиническую практику весьма ограничено. Примерно половина онкологических пациентов, нуждающихся в помощи, не получают психиатрического лечения182,183, и всего 5% получают психологическую помощь, отвечающую критериям доказательной медицины184. Более того, пожилые пациенты с онкологическими заболеваниями, у которых на скрининге были выявлены психологические проблемы, более склонны отказываться от направления в службы охраны психического здоровья, чем молодые пациенты185. Препятствиями на пути к получению психиатрического лечения у пожилых пациентов с онкологическими заболеваниями служат недостаточная информированность пациентов и медицинских работников о методах психологической помощи, предубеждение против психиатрии, большое количество визитов к другим медицинским специалистам, а также возрастные физические и финансовые ограничения164,186,187. Проблемы в учреждениях здравоохранения, такие как недостаток персонала, недостаток специалистов в области психического здоровья и большая загрузка имеющегося персонала, могут также влиять на доступность психологической помощи186.
Стоимость услуг в области психического здоровья и недостаток специалистов в учреждениях здравоохранения часто называют в качестве причин ограниченной доступности психологической помощи. Однако данные исследований показывают, что затраты в здравоохранении на пациентов с онкологическими заболеваниями и депрессией гораздо выше, чем на пациентов, страдающих только онкологическим заболеванием154,188,189. В исследовании, в котором приняли участие пациенты пожилого возраста с множественной миеломой, стоимость лечения в течение первых шести месяцев после постановки диагноза была выше для пациентов с депрессией ($19500), чем для пациентов без депрессии ($12300)190. К счастью, исследования также показывают, что оказание психологической помощи ассоциировалось со снижением стоимости лечения пациентов с онкологическими заболеваниями, которые страдали депрессией. В исследовании с участием пациентов с онкологическими заболеваниями, страдающих большим депрессивным расстройством, каждый следующий визит в учреждение охраны психического здоровья сокращал общие затраты на лечение на 2,7%. Затраты на пациентов с депрессией, совершивших 12 визитов в учреждение охраны психического здоровья в течение года после постановки диагноза, в том же самом году снизились на сумму до $27829 по сравнению с пациентами, которые не получали психологической помощи191. Таким образом, по результатам всех этих исследований можно заключить, что отсутствие лечения депрессии у пациентов с онкологическими заболеваниями будет повышать затраты на здравоохранение, которые можно сократить с помощью психиатрического лечения. Следовательно, оказание психологической помощи пожилым пациентам с онкологическими заболеваниями, вероятно, повысит качество жизни пожилого человека и при этом снизит затраты на лечение (таблица 1).
Гериатрический синдром | Предлагаемый скрининговый инструмент | Предлагаемая тактика ведения пациента |
---|---|---|
Падения |
|
|
Когнитивные нарушения |
|
|
Полипрагмазия |
|
|
Депрессия |
|
|
Сокращения: BOMC (Blessed Orientation-Memory-Concentration) – тест когнитивного нарушения из 6 вопросов; STOPP (screening tool of older persons' potentially inappropriate prescriptions) – Инструмент скрининга необоснованных лекарственных назначений у пожилых; START (screening tool to alert doctors to right treatment) – Инструмент скрининга необоснованно неназначенных лекарственных средств; GDS (Geriatric Depression Scale) – Гериатрическая шкала депрессии; HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) – Госпитальная шкала тревоги и депрессии; CESD-R (Center for Epidemiology Studies Depression Scale-Revised) – Шкала депрессии Центра эпидемиологических исследований, пересмотренная версия.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В заключение можно сказать, что гериатрические синдромы являются распространенной медицинской проблемой у пожилых людей, при этом наличие гериатрического синдрома может указывать на снижение ресурсов организма и способности противостоять дополнительным факторам стресса. Наиболее частыми гериатрическими синдромами являются падения, когнитивные расстройства и делирий, депрессия и полипрагмазия; эти состояния особенно актуальны для пожилых пациентов с онкологическими заболеваниями. Наличие этих явлений может влиять на общую переносимость терапии, а также на качество жизни и вероятную выживаемость. Применение скрининговых методов выявления гериатрических синдромов в онкологических клиниках может помочь определить возможную тактику ведения пациента с целью улучшить качество его жизни и оказать влияние на исход заболевания.
Литература:
Статья является обзором, представленным Allison Magnuson с соавторами на конгрессе ASCO 2019.