03.04.2019
Если в солидной онкологии недавним и безоговорочным триумфом иммунотерапии явилось появление ингибиторов контрольных точек иммунитета, то «иммунологическая революция» в гематологии была представлена созданием и клиническим использованием CAR-T клеток (Т-лимфоциты с химерным антигенным рецептором). Эти клетки представляют собой Т-лимфоциты, получаемые методом афереза из периферической крови пациента, в которые с использованием вирусного вектора ex vivo внедряют модифицированный рецептор, с одной стороны представляющий собой антитело, отвечающее за распознавание опухолевого антигена, а с другой – «усиленный» внутриклеточный домен, активирующий иммунный ответ лимфоцита при распознавании антигена-мишени. После экспансии ex vivo эти генетически модифицированные лимфоциты, «настроенные» на атаку на опухолевые клетки, несущие антиген-мишень, возвращают обратно пациенту.
Уже первые исследования методики дали ошеломляющие результаты, позволив добиться полной неподдерживаемой (не требующей дополнительного лечения) ремиссии у значительной доли больных острым лимфобластным лейкозом, исчерпавших все доступные варианты терапии [Maude SL, Frey N, Shaw PA, et al. Chimeric antigen receptor T cells for sustained remissions in leukemia. N Engl J Med 371:1507-1517, 2014]. Другими словами, CAR-T клетки не просто позволили добиться ремиссии, а смогли вылечить больных, которые безальтернативно должны были бы умереть в ближайшие месяцы. С этого момента технология создания CAR-T клеток значительно продвинулась вперед – новые химерные рецепторы второго, третьего поколений стали гораздо активнее в отношении стимуляции иммунной активности лимфоцитов (за счет модификации внутриклеточного домена рецептора). Несколько расширился спектр опухолей, при которых была показана активность этого метода лечения: В-клеточные лимфомы, хронический лимфолейкоз, множественная миелома. Однако на протяжении нескольких лет метод CAR-T терапии так и не смог «выбраться» за пределы лечения гемобластозов, все попытки использовать его при солидных опухолях заканчивались неудачами. Это объяснялось различными причинами: широкой распространенностью антигенов солидных опухолей в нормальных тканях, их недостаточной иммуногенностью, другим (отличным от гемобластозов) микроокружением опухолевых клеток и т.д., но факт оставался фактом – методика не работала при солидных новообразованиях. И вот за короткий срок – два сообщения о том, что метод CAR-T сработал при солидных опухолях, причем при заболеваниях, практически не имеющих терапевтических альтернатив, дающих надежду на длительную ремиссию.
Первое сообщение было озвучено на конференции Американского общества противоопухолевых исследований (AACR Annual Meeting в апреле 2019) и касалось использования CAR-T у ранее предлеченных больных с саркомами костей и мягких тканей [www.abstractsonline.com/pp8/#!/6812/presentation/9413]. В небольшом исследовании I фазы оценивалась эффективность и безопасность сочетания лимфодеплецирующей химиотерапии (циклофосфамид, флюдарабин) и CAR-T клеток с химерным антигенным рецептором против HER2 у пациентов детского возраста и взрослых с распространенными саркомами, экспрессирующими HER2. Наличие HER2 на некоторых подтипах сарком описано достаточно давно, однако попытки использования для их лечения «классических» анти-HER2 препаратов оказались безуспешны [Ebb D, Meyers P, Grier H, et al. Phase II trial of trastuzumab in combination with cytotoxic chemotherapy for treatment of metastatic osteosarcoma with human epidermal growth factor receptor 2 overexpression: A report from the children's oncology group. J Clin Oncol. 2012; 30: 2545-2551].
В исследование были включены 10 пациентов в возрасте от 4 до 54 лет с рефрактерными к стандартной химиотерапии HER2-позитивными саркомам (5 больных остеосаркомой, 3 рабдомиосаркомой, 1 саркомой Юинга и 1 синовиальной саркомой). Перед включением в исследование пациенты получили до 5 линий химиотерапии. У больных были получены лимфоциты, которые в последующем были генетически модифицированы для получения CAR-T клеток. После проведения лимфодеплеции (стандартная методика, необходимая для применения CAR-T) с использованием флударабина или комбинации флударабина и циклофосфамида пациентам были введены CAR-T клетки, которые предварительно были размножены ex vivo. Проводилось от 1 до 3 сеансов лифодеплеции с инфузией CAR-T, в последующем, если у пациента наблюдалась ремиссия, проводилось до 5 дополнительных инфузий CAR-T без предшествующей лифодеплеции.
Экспансии клеток удалось добиться у 8 из 10 больных, с пиком размножения клеток на 7 день после инфузии, CAR-T продолжали определяться в организме пациентов до 6 недель после проведения инфузии. В результате проведенного лечения один педиатрический пациент с рабдомиосаркомой достиг полной ремиссии, которая длилась 12 месяцев, после чего возник рецидив. Однако повторное введение CAR-T клеток позволило вновь добиться полной ремиссии, которая продолжалась на момент публикации данных в течение 17 месяцев после повторного введения CAR-T. Дополнительный анализ крови больного показал образование антител против различных внутриклеточных белков, вовлеченных в регуляцию клеточного цикла, пролиферацию, инвазивный рост и метастазирование опухоли. Вторая длительная и продолжающаяся в течение 32 месяцев на момент публикации ремиссия была достигнута у ребенка с метастазами остеогенной саркомы в легкие. Кроме того, у 5 больных, включенных в исследование, была отмечена стабилизация, длительность которой в абстракте не сообщается.
Токсичность терапии оказалась вполне умеренной (менее выраженной, чем наблюдаемая при использовании CAR-T клеток для лечения гемобластозов): отмечалось временное угнетение гемопоэза, вызванное лимфодеплецирующей химиотерапией, а также у 8 пациентов развился характерный для CAR-T терапии цитокиновый синдром 1-2 степени выраженности, купировавшийся в течение 5 дней. С учетом однозначно печального прогноза данной группы больных (рефрактерные саркомы мягких тканей и остеогенная саркома), достижение столь длительных неподдерживаемых ремиссий у 2 из 10 интенсивно предлеченных больных выглядит «маленьким чудом».
Второе исследование, доложенное на этой же конференции, было посвящено использованию CAR-T против одного из антигенов мезотелиомы – мезотелина. Благодаря терапии ремиссии удалось добиться у 7 из 21 больного мезотелиомой – заболеванием, при котором с 2003 не было зарегистрировано ни одного нового препарата. Более того, заболевание оказалось малочувствительным к использованию ингибиторов контрольных точек иммунитета.
Авторами была разработана методика создания CAR-T клеток, направленных против мезотелина, с внедрением в них «выключателя» активности на случай признаков избыточной токсичности лечения. Предклинические исследования показали достаточно высокую эффективность препарата при небольших объемах опухолевой массы, однако большой объем опухоли приводил к «усталости» CAR-T (постепенная потеря активности). Однако совместное назначение анти-PD-1 препаратов приводило к «растормаживанию» иммунного ответа.
В клиническом исследовании I фазы [www.abstractsonline.com/pp8/#!/6812/presentation/9837] клетки вводились интраплеврально, однако в дальнейшем они обнаруживались в периферической крови у большинства больных на протяжении до 48 недель. Терапия не сопровождалась специфичной для CAR-T клеток токсичностью более 2 степени выраженности. Кроме того, уже вне рамок исследования 14 пациентов в последующем получили анти-PD1 препарат, без явлений дополнительной токсичности. В результате терапии у двух больных была достигнута полная метаболическая ремиссия (продолжающаяся на момент публикации 32 и 60 недель), у 5 больных была достигнута частичная ремиссия и у 4 – стабилизация заболевания, о длительности которых не сообщается.
Таким образом, несмотря на явно предварительный характер исследований, полученные в группе больных с однозначно плохим прогнозом результаты позволяют надеяться на то, что современные технологии создания CAR-T клеток позволят эффективно использовать эту методику для лечения солидных опухолей в дальнейшем.
