24.09.2018
Еще один крупный мета-анализ подтвердил неэффективность популяционного скрининга рака предстательной железы с помощью определения ПСА в крови. Скрининг не оказывал никакого эффекта на снижение показателей общей смертности и смертности, связанной непосредственно с самим заболеванием [1].
В данный мета-анализ вошли результаты 5 крупных рандомизированных исследований, в которые начиная с 1988 года было включено в общей сложности 721 718 мужчин в возрасте от 40 до 80 лет. Максимальное среднее время наблюдения за участниками исследований достигло 18 лет. Скрининг подразумевал определение уровня ПСА в комбинации с пальцевым ректальным исследованием или без него. В зависимости от дизайна клинического исследования интервал между скрининговыми процедурами варьировал от 1 года до 4 лет. В случае превышения уровня порогового значения ПСА (чаще всего >3 нг/мл) проводились стандартные диагностические процедуры, включая биопсию предстательной железы. В контрольной группе мужчины наблюдались в соответствии со стандартами рутинной клинической практики.
Результатом скрининга явилось только увеличение заболеваемости раком предстательной железы за счет выявления ранних (I-II ст.) стадий. В абсолютных значениях – это 7 дополнительных пациентов на каждых 1000 человек, включенных в группу активного скрининга, в сравнении с группой контроля.
При этом смертность от всех причин в группе скрининга и контрольной группе оказалась одинаковой вне зависимости от возраста участников исследования. Скрининг оказывал лишь возможный минимальный эффект на снижение смертности непосредственно от рака предстательной железы, который выражался в том, что через 10 лет наблюдения на каждых 1000 участников в группе скрининга было на 1 смертельный исход меньше в сравнении с контрольной группой. Сомнительный выигрыш в смертности достигался ценой осложнений, связанных с диагностическими и последующими лечебными процедурами. На каждых 1000 участников, включенных в группу скрининга, дополнительно у 1, 3 и 25 мужчин наблюдались септические осложнения, недержание мочи и эректильная дисфункция соответственно.
Анализируя исторический опыт, необходимо вспомнить, что ПСА тест должен был изначально использоваться лишь в качестве инструмента мониторинга за лечением пациентов РПЖ. Но начиная с 1993 г. он был одобрен в США в качестве инструмента для проведения популяционного скрининга рака предстательной железы. В дальнейшем ежегодно на определение ПСА у асимптомных мужчин старше 50 лет в рамках скрининговых программ государство тратило 3 млрд. долларов, что составляло более половины бюджета, выделяемого Национальному институту рака (NCI). К этому необходимо прибавить затраты, связанные с последующими лечебными мероприятиями. Практически 25-летний опыт использования данного теста именно в этом качестве потерпел невиданное фиаско. Рак предстательной железы, который выявлялся с помощью скрининговых мероприятий, не требовал вообще никакого лечения в 30% случаев, т.к. являлся неагрессивным по своей природе и никогда бы не проявился в течение жизни. Во всех других случаях рак предстательной железы, выявленный в ходе стандартной клинической практики, т.е. при появлении минимальных симптомов или жалоб со стороны пациента при самостоятельном обращении его к врачу, может с тем же успехом быть подвергнут лечению, как и рак, выявленный в результате скрининга, без всякого ущерба для продолжительности жизни больного. Единственный «плюсом» скрининговых программ явилась возросшая нагрузка на урологов, связанная с необходимостью проведения диагностических и лечебных мероприятий. Как сказал Ричард Аблин (США), который был одним из открывателей ПСА, в своей книге «Великая мистификация с предстательной железой»: «Я считаю, что использование ПСА теста для скрининга асимптомного рака у мужчин было инициировано ради денег, ради очень больших денег».
Безусловно, неэффективность скрининговых программ связана, с одной стороны, с непониманием четких критериев, ассоциированных с повышенным риском развития рака предстательной железы (наследственность, расовая принадлежность и т.д.), а с другой – с отсутствием дополнительных молекулярных тестов, которые позволили бы понять, какие именно опухоли, выявленные в ходе скрининга, являются агрессивными и требуют немедленного лечения.
Негативные результаты скрининговых мероприятий заставляют нас еще раз задуматься над необходимостью тщательного анализа целей, дизайна и экономической эффективности любых скрининговых программ еще на этапе их планирования.
Литература:
