04.09.2018
В настоящее время роль проведения оптимальной циторедукции не вызывает сомнений. Разработаны рекомендации по ее выполнению, различные формы оценки адекватности вмешательства и т.д. Тем более скрупулезности проведения этого крайне важного для больных раком яичников мы ожидаем от участников международных рандомизированных исследований.
Однако недавно проведенное авторами из NRG Oncology/Gynecologic Oncology Group ретроспективное исследование поставило под сомнение адекватность стандартизации (или, возможно, контроля) оценки оптимальности циторедукции оперирующими хирургами.
В исследование вошли пациенты, принимавшие участие в ранее проведенном исследовании Gynecologic Oncology Group (GOG 218), оценивавшем роль добавления бевацизумаба к первой линии химиотерапии у больных распространенным раком яичников. Из 1873 больных, включенных в базовое исследование, результаты хирургического вмешательства были оценены как оптимальная циторедукция (резидуальные очаги ≤1 см) у 639 больных. В опубликованный ретроспективный анализ из них вошли 627 пациентов (у 12 не было проведена компьютерная томография до начала цитостатического лечения).
Несмотря на то, что послеоперационная КТ у большинства больных была выполнена достаточно оперативно – в среднем спустя 26 дней после операции (от 1 до 109 дней) и у 75% пациентов интервал между операцией и КТ составил менее 4 недель, у 251 из 627 (40%) больных, операция у которых была оценена хирургами как оптимальная, рентгенологи описали наличие остаточных узлов размером более 1 см. При этом у половины из этих 40% (т.е. у каждого пятого из пациентов, расцененных хирургами как подвергшихся полной циторедукции) было выявлено 3 и более узлов размером более сантиметра. Наиболее часто остаточные узлы обнаруживались в труднодоступных для хирургов-гинекологов отделах брюшной полости – правом верхнем квадранте живота (28,4%), ретроперитонеальных парааортальных лимфоузлах (28,2%) и левом верхнем квадранте живота (10,7%).
Безусловно, с учетом ретроспективного характера исследования и невозможности верификации остаточной болезни, авторы не исключили возможности того, что эти узлы могли быть представлены послеоперационными воспалительными/рубцовыми изменениями. Однако против этого предположения говорит то, что выживаемость больных с расхождением хирургической и рентгенологической оценки полноты циторедукции была значимо хуже. В случае, если на послеоперационном КТ больных, расцененных хирургами как подвергнутые полной циторедукции, не обнаруживалось узлов более 1 см (совпадения оценки), медиана выживаемости составила 18,3 месяца против 12,8 месяца при обнаружении остаточных узлов (HR 1,30; 95% CI 1,08-1,56; p=0,0059). Это весьма убедительно свидетельствует об опухолевой природе обнаруженных изменений, хотя и не может исключить того, что данные узлы являлись проявлением быстрого прогрессирования опухоли в интервале между операцией и КТ (и началом химиотерапии, соответственно).
Однако в целом исследование еще раз обращает внимание на то, что оценка адекватности циторедукции в настоящее время весьма трудно стандартизуема и во многом зависит от субъективного взгляда оперирующего хирурга.
Источник: Eskander RN, Kauderer J, Tewari KS, Mannel RS, et al. Correlation between Surgeon's assessment and radiographic evaluation of residual disease in women with advanced stage ovarian cancer reported to have undergone optimal surgical cytoreduction: An NRG Oncology/Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol. 2018; 149(3):
