20.08.2018
Согласно результатам двух недавно опубликованных проспективных исследований, английского и датского, последствия лечения рака молочной железы (РМЖ) могут сказываться на сердечно-сосудистой системе пациентов спустя десятки лет. Через 5 лет после химиотерапии (ХТ) на основе антрациклинов риск сердечно-сосудистых осложнений возрастает в 4 раза, при сочетании ХТ и облучения зоны парастернальных лимфоузлов – в 9 раз. Все участки миокарда одинаково чувствительны к повреждающему воздействию лучевой терапии.
Успехи в диагностике и лечении раннего РМЖ значительно увеличили выживаемость в последние несколько десятилетий. Тем не менее, режимы ХТ на основе антрациклинов имеют дозозависимую связь с кардиомиопатией и сердечной недостаточностью. Лучевая терапия (ЛТ) может вызывать ишемическую болезнь (ИБС) и приобретенные пороки сердца – тоже, вероятно, дозозависимые. Ранее считалось, что риск сердечно-сосудистых осложнений повышается через 10 лет после экспозиции, но сейчас исследователи склоняются к тому, что он возрастает уже через 5 лет.
Группа Flora E. van Leeuwen из Netherlands Cancer Institute (Амстердам) оценила долгосрочный риск развития сердечно-сосудистых осложнений. В анализ включили 14 645 датских женщин в возрасте до 62 лет, которые получали лечение по поводу раннего РМЖ в период с 1970 по 2009 годы. После операции 56% пациентов получили адъювантную ЛТ, 3% – только ХТ, 30% – и то, и другое, 11% ничего не получали.
Риск сердечно-сосудистой недостаточности после ХТ основе антрациклинов по сравнению с общей популяцией возрастал в течение ближайших пяти лет и оставался повышенным в последующие 10-15 лет после лечения (ОР 4,18). Сочетание облучения парастернальных лимфоузлов с антрациклиновыми схемами повышало риск сердечно-сосудистой недостаточности в 9 раз (ОР 9,23).
В случае если парастернальные узлы не были затронуты, риск сердечно-сосудистых осложнений для левостороннего и правостороннего РМЖ был примерно одинаковым – ОР 1,11 (РМЖ слева встречается незначительно чаще, чем справа). Облучение парастернальных лимфоузлов в дозе 9-16 Гр значительно увеличивало риск сердечно-сосудистых осложнений, ИБС, развития пороков сердца и сердечной недостаточности.
Carolyn Taylor и ее коллеги (авторы второго исследования, английского) уточняют: облучение парастернальных лимфоузлов повышает риск ИБС и пороков сердца независимо от стороны локализации опухоли. Риск сохраняется, по крайней мере, на протяжении 20 лет после лечения.
В английском исследовании авторы пришли к выводу, что все участки миокарда одинаково чувствительны к повреждающему действию ЛТ, но при левостороннем РМЖ риск повреждения миокарда больше. Это закономерно: доза облучения миокарда при левостороннем раке неизбежно выше.
Авторы проанализировали связь между дозой ЛТ и риском сердечно-сосудистых осложнений у 456 женщин, у которых развились большие сердечно-сосудистые осложнения (инфаркты, ИБС) в период с 1958 по 2001 годы.
Из 414 пациентов с повреждениями ЛЖ у 243 был левосторонний РМЖ, у 171 – правосторонний (отношение рисков 1,42). Доза облучения для пяти сегментов левого желудочка (ЛЖ) была установлена у 414 пациентов, для шести – у 133. Для каждого из пяти сегментов ЛЖ риски повреждения миокарда при РМЖ слева и справа были соответственно: нижний сегмент – 0,94; латеральный – 1,94; перегородка – 2,09; передний – 1,85; верхушка – 4,64. Разница в дозах облучения составила 2,7/4,9/7,2/10,4/21,6 Гр соответственно (тренд к P<0,001).
Для подгруппы пациентов, которые страдают ИБС, определили связь стороны облучения и степени повреждения коронарных артерий (КА). Для правой проксимальной КА отношение рисков при левостороннем облучении против правостороннего составило 0,48; для правой дистальной КА – 1,69; для дистальной огибающей КА – 1,11; для проксимальной левой нисходящей КА – 1,89; для левой дистальной передней нисходящей КА – 2,33. Разницы в дозах облучения составили -5,0/-2,5/1,6/3,5/9,5/38,8 Гр соответственно (тренд к P=0,002).
Стоит отметить, что все женщины, включенные в анализ, получали ЛТ в период с 1958 по 2001 годы, когда средняя доза облучения миокарда составляла 7 Гр для РМЖ слева и 3 Гр для РМЖ справа. В период с 2003 по 2013 годы эти показатели снизились: средняя доза облучения миокарда для РМЖ слева составляет 5,4 Гр, справа – 3,3 Гр.
Источники:
