Новости онкологии

25.06.2018

Ключевые моменты в достижении эффективности терапии HR+ HER2- распространенного РМЖ новым ингибитором CDK4/6 – препаратом рибоциклиб. Взгляд российских экспертов

Появление в клинической практике ингибиторов CDK4/6 изменило парадигму лечения и стандарты терапии HR+ HER2- РМЖ. 25 января 2018 года в РФ был зарегистрирован новый препарат данного класса – Рибоциклиб¹. Доказанная эффективность Рибоциклиба в сочетании с быстрым и продолжительным купированием болевого синдрома², с предсказуемым и приемлемым профилем безопасности позволили почти вдвое улучшить показатели выживаемости без прогрессирования (ВБП) в сравнении с эндокринной терапией в качестве 1-й линии лечения (медиана ВБП – 25,3 месяца) и сохранить качество жизни пациентов^3,4.

Мы задали вопросы о месте Рибоциклиба в клинической практике российским экспертам-онкологам*.

Группы пациентов, определение портрета «идеального» пациента

Размышляя о месте Рибоциклиба в практике онколога, эксперты сошлись во мнении, что в настоящее время назначение препаратов данного класса в комбинации с ингибиторами ароматазы (ИА) в качестве 1-й линии терапии является лучшей опцией для пациентов с HR+ HER2- метастатическим РМЖ в постменопаузе. Наличие множественных висцеральных метастазов при отсутствии висцерального криза, когда не требуется немедленное назначение химиотерапии, локализация очагов в жизненно-важных органах были отмечены подавляющим большинством экспертов как весомое основание для назначения комбинации рибоциклиба и ИА. Подчеркивалось решающее значение локализации метастазов в отличие от их количества. Среди экспертов существует точка зрения, что при большом объеме метастатического поражения необходимо учитывать критическую массу очагов в висцеральных органах, приводящую к дефициту здоровой ткани, что повышает риск декомпенсации и усложняет интерпретацию результатов лечения.

Все чаще, назначая лечение пациенту, специалист вынужден принимать во внимание экономические аспекты как один из факторов принятия решения. Так, например, для больных с изолированным поражением костей, по мнению опрошенных экспертов, в 1-й линии терапии более целесообразно назначение стандартной гормональной терапии (антиэстрогены или ингибиторы ароматазы). Однако при обширном поражении костей скелета, в условиях отсутствия метастазов в костный мозг, назначение Рибоциклиба в сочетании с ИА будет оптимальным выбором.

В силу факта, что препараты класса ингибиторов CDK4/6 имеют характерный профиль токсичности³, следующим определяющим критерием для назначения комбинации будет оценка коморбидного статуса пациента. Большинство экспертов выделили пациентов с функциональными кардиологическими и гепатобилиарными нарушениями в анамнезе в качестве группы, для которой рибоциклиб следует применять с осторожностью.

Статус ECOG, наличие симптомных метастазов, уровень экспрессии Ki67 большого значения для принятия решения о назначении рибоциклиба в сочетании с ИА не имеют, так как эффективность комбинации не зависит от вышеупомянутых критериев согласно подгрупповому анализу в исследовании MonaLEEsa-2³.

Место рибоциклиба в терапии пациентов с HR+ HER2- метастатическим РМЖ

Рибоциклиб в сочетании с ИА был определен опрошенными экспертами как один из наиболее эффективных режимов для применения в 1 линии терапии по поводу метастатического заболевания. Была подчеркнута критическая важность именно 1 линии лечения как максимально выгодной с точки зрения длительности ответа, а, соответственно, и продолжительности жизни.

Основываясь на реальной клинической практике, эксперты не исключали возможность назначения комбинации и во 2 линии терапии, однако с уже менее выраженными клиническими показателями эффективности.

Признано нецелесообразным применение рибоциклиба в третьей и последующих линиях гормонотерапии метастатического РМЖ: расходование и без того ограниченных ресурсов организма пациента и экономических ресурсов не станет терапией спасения.

Профиль безопасности

На основании данных регистрационного исследования III фазы MonaLEEsa-2³ по оценке эффективности и безопасности комбинации рибоциклиб+летрозол, а также международного исследования IIIb фазы CompLEEment-1, посвященного оценке эффективности и безопасности комбинации рибоциклиб+летрозол в расширенной популяции пациентов, к наиболее важным, c клинической точки зрения, нежелательным явлениям (НЯ) на фоне терапии относятся³:

• Нейтропения, как наиболее часто встречающееся НЯ
  (По данным регистрационного исследования MonaLEEsa-2 74,3% пациентов испытывали нейтропению любой степени тяжести; 4 степень тяжести была диагностирована у 9,6% больных)³
• Удлинение интервала QTc, как жизненно-важное НЯ
  (По данным регистрационного исследования MonaLEEsa-2 удлинение интервала QTc >480 мсек было зарегистрировано у 3% пациентов, удлинение интервала QTc >500 мсек испытал 1 пациент (0,3%))³
• Повышение уровней AСT/AЛT, как жизненно-важное НЯ
  (По данным регистрационного исследования MonaLEEsa-2 повышение уровней АСТ и АЛТ всех степеней тяжести было зарегистрировано у 15% и 15,6% пациентов соответственно; 4 степень тяжести была диагностирована у 0,9% (АСТ) и 1,8% (АЛТ) больных)³

Эксперты, обладающие личным опытом применения Рибоциклиба, отметили обратимый характер нейтропении, не требующий назначения сопутствующей терапии, при условии отсутствия лихорадки. Было также подчеркнуто, что большинство НЯ возникают в первые 3 месяца терапии, далее их частота и степень тяжести значительно снижаются. В связи с этим рекомендуется поддерживать тесную связь с пациентом и мониторировать показатели крови и ЭКГ в данный период времени. Отмечался бессимптомный характер повышения уровня печеночных трансаминаз.

Были высказаны предположения о дополнительном преимуществе совместного ведения пациентов с кардиологом и гепатологом в случае развития соответствующих НЯ.

Важным аспектом, влияющим на эффективность лечения, по мнению экспертов, является качество контакта пациента и врача, активная позиция пациента в отношении своего заболевания.

Резюмируя, комбинация Рибоциклиба с ИА занимает важнейшие позиции в терапии HR+ HER2- метастатического РМЖ пациентов в постменопаузе. Однако для достижения наилучших результатов лечения следует делать выбор в пользу больных моложе 65 лет⁵, ранее не получавших эндокринотерапию по поводу лечения метастатического РМЖ6, с висцеральными метастазами, с локализацией очагов в жизненно важных органах, но без признаков висцерального криза³. Желательно с осторожностью назначать комбинацию Рибоциклиба с ИА пациентам с отягощенным кардиологическим анамнезом и заболеваниями гепатобилиарной системы. Конструктивный контакт между онкологом и пациентом, особенно в первые 3 месяца, позволит стать процессу лечения наиболее безопасным и комфортным.

983355/ONCO/A4/06.2018/0