Новости онкологии

07.04.2016

Гастрэктомия не улучшает прогноз больных диссеминированным раком желудка

Тюляндин Сергей Алексеевич Тюляндин Сергей Алексеевич
Председатель Российского общества клинической онкологии,
заведующий отделением клинической фармакологии и химиотерапии,
заместитель директора по научной работе
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России,
доктор медицинских наук, профессор,
Москва


Имеет ли клиническое значение удаление первичной опухоли у больного с метастатическим процессом? Это не праздный вопрос. Нефрэктомия у больных раком почки с наличием отдаленных метастазов улучшает качество жизни больного, повышает эффективность последующего лекарственного лечения и достоверно увеличивает продолжительность жизни. А как насчет рака желудка? Сегодня показанием к выполнению гастрэктомии у больных метастатическим раком желудка является кровотечение из распадающейся опухоли или угроза его повторения, а также стеноз кардиоэзофагеального или пилорического отделов. Можно ли надеяться, что выполнение плановой гастрэктомии у больных с метастатическим процессом улучшит прогноз больного? Теоретически возможно. Гастрэктомия существенно уменьшит объем опухолевой массы и иммуносупрессию, элиминирует потенциальный источник новых метастазов и симптомы болезни, обусловленные первичной опухолью. Все это может способствовать повышению эффективности последующей химиотерапии. С другой стороны, выполнение гастрэктомии может сочетаться с послеоперационными осложнениями, откладывает начало и повышает токсичность лекарственной терапии, что негативно отразится на результатах лечения.

На этот вопрос попыталось ответить исследование REGATTA, выполненное в Японии и Корее. В это исследование включались больные с подтвержденным диагнозом рака желудка в возрасте 20-75 лет и наличием первичной опухоли Т1-3 и лишь одного проявления метастатического процесса по данным КТ и диагностической лапароскопии из следующих: H1 – наличие 2-4 метастазов в печени с размером >1 cм и <5 см; P1 – метастазы по диафрагме и брюшине выше поперечноободочной кишки без массивного асцита и кишечной обструкции; L1 – метастазы в забрюшинные параортальные лимфоузлы выше чревного ствола или ниже а. inferior mesenterica (16a1/b2). В исследование не разрешалось включать больных с клинически значимым плевритом или асцитом, инвазией пищевода 3 см и более, затрудненным питанием и признаками кровотечения из первичной опухоли, ранее проведенной химиотерапией или лучевой терапией. Больные были рандомизированы в группу гастрэктомии с последующим проведением химиотерапии или группу только химиотерапии. Стратификация осуществлялась по характеру N (N0-1 vsN2-3) и локализации метастатического процесса (H1 vs P1 vs L1). Всем больным в группе операции выполняли гастрэктомию с D1 лимфодиссекцией, после чего в течение 8 недель после ее выполнения начинали химиотерапию. Все больные в данном исследовании получали S-1 80 мг/м2 ежедневно в 1-21 дни и цисплатин 60 мг/м2 в день 8, лечение повторяли каждые 5 недель до признаков прогрессирования или непереносимой токсичности. Основным критерием эффективности была медиана продолжительности жизни, вторичными критериями – медиана времени до прогрессирования и токсичность.

За период 2008-2013 гг. в исследование было включено 175 больных: 86 – в группу химиотерапии и 89 – в группу операции и химиотерапии. Запланированное лечение не было проведено 12 и 13 больным соответственно, эти больные вошли в анализ продолжительности жизни, но у них не производилась оценка токсичности. Медиана возраста больных составила 60 лет, 30% из них были женщины, Т3 составляли 90% всех опухолей, а N2-3 – 53%, основной локализацией метастазов была P1 – 75%. Тотальная гастрэктомия была выполнена у 64%, дистальная и проксимальная – у 30%, пробная лапаротомия – у 2%.

Исследование было остановлено после промежуточного анализа, который показал равную эффективность лечения в обеих группах и низкий шанс того, что гастрэктомия улучшит результаты лечения, если в исследование будут включены запланированные 330 больных. При медиане наблюдения 14,5 месяца медиана продолжительности жизни в группе химиотерапии составила 16,6 мес. и 14,3 мес. в группе операции и химиотерапии (HR=1,09 p=0,7). При исключении 25 больных, не получивших запланированного лечения, результаты не изменились (HR=1,01). Показатель 2-летней общей выживаемости составил в группах 31,7% и 25,1%, а 2-летняя безрецидивная выживаемость – 8,4% и 13% соответственно. Подгрупповой анализ показал, что выполнение гастрэктомии достоверно ухудшает прогноз больных с локализацией первичной опухоли в верхней трети желудка и с N0-1. Число проведенных курсов химиотерапии составило 7 в группе химиотерапии и 4,5 в группе хирургического лечения и химиотерапии. Частота побочных эффектов, особенно лейкопении, анорексии, тошноты и гипермагниемии, была выше в группе операции и химиотерапии.

Таким образом, это исследование показывает, что выполнение гастрэктомии с последующей химиотерапией у больных раком желудка с ограниченным метастатическим процессом не приводит к улучшению прогноза по сравнению с проведением стандартной химиотерапии. Более того, у больных с локализацией опухоли в верхней трети желудка или N0-1 хирургическое лечение и химиотерапия приводят к ухудшению результатов лечения по сравнению с только химиотерапией. Проведение химиотерапии оперированным больным сопровождалось большей токсичностью и худшей переносимостью, что частично объясняет меньшее число проведенных курсов лечения по сравнению с группой химиотерапии. Таким образом, для больных с метастатическим процессом химиотерапевтическое лечение остается стандартным подходом. Гастрэктомия, даже у больных с ограниченным метастатическим поражением, не улучшает отдаленные результаты лекарственной терапии.

Ключевые слова: рак желудка, метастазы, оперативное лечение, гастрэктомия.

Литература:

  1. Fujitani K, Yang H-K, Misuzawa J, et al. Gastrectomy plus chemotherapy versus chemotherapy alone for advanced gastric cancer with a single-curable factor (REGATTA): a phase 3, randomized controlled trial. Lancet Oncol. 2016, 17: 309-18.

Узнать больше о лечении опухолей ЖКТ можно на
Большой конференции RUSSCO 14-15 апреля 2016 в Москве