RU EN
Интернет-портал Российского общества клинической онкологии

Новости онкологии

23.04.2014

Эффект адъювантной лучевой терапии на отдаленные результаты лечения больных раком молочной железы после радикальной мастэктомии и подмышечной лимфодиссекции

Тюляндин Сергей Алексеевич
Тюляндин Сергей Алексеевич
Заслуженный деятель науки РФ, главный научный сотрудник отделения противоопухолевой лекарственной терапии №2 ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член правления RUSSCO, профессор, доктор медицинских наук, Москва

Вопрос о проведении адъювантной лучевой терапии после мастэктомии является постоянным поводом для интенсивных дискуссий. Большинство специалистов пришли к согласию, что лучевая терапия не показана при отсутствии метастазов в подмышечные лимфоузлы и, наоборот, показанa тем больным, у которых имеется поражение 4 и более лимфоузлов. Однако целесообразность проведения лучевой терапии при числе метастазов в подмышечные лимфоузла от одного до трех вызывала сомнение. В связи с этим авторитетная группа по изучению раннего рака молочной железы (EBCTCG) проанализировала результаты лечения больных раком молочной железы после выполнения мастэктомии и подмышечной лимфодиссекции I и II уровней с добавлением адъювантной лучевой терапии или без. В зону облучения включали область послеоперационного рубца, подключичную и подмышечную зоны и парастернальную зону со стороны поражения.

В исследование было включено 3786 больных, из которых у 1594 пациенток отсутствовали метастазы в подмышечных лимфоузлах. Из них у 700 больных была выполнена лимфодиссекция. Проведение адъювантной лучевой терапии в этой группе больных не оказывало влияния на частоту локальных рецидивов, частоту развития отдаленных метастазов и смертность от рака молочной железы. Однако адъювантная терапия увеличила общую смертность в этой группе больных (HR=1,23 p=0.03). У 870 больных с N0 было выполнена только биопсия подмышечных лимфоузлов. Проведение адъювантной лучевой терапии в этой группе уменьшило риск развития локальных рецидивов и отдаленных метастазов (HR=0,61 р=0,003), но не оказало влияния на смертность от рака молочной железы.

У 1314 больных число метастазов в подмышечные лимфоузлы составило 1-3. В этой группе проведение адъювантной лучевой терапии достоверно уменьшило риск развития локальной рецидива и отдаленных метастазов (НR=0,68 p=0.00006) и достоверно уменьшило риск смерти от рака молочной железы (HR=0,80 p=0.01). Из них 1113 больных одновременно получали адъювантную химиотерапию комбинацией CMF в сочетании с тамоксифеном. Несмотря на системную терапию, проведение лучевой терапии достоверно уменьшило риск развития локального рецидива и отдаленных метастазов и смертность от рака молочной железы.

У 1772 больных с числом пораженных метастазами лимфоузлов 4 и более проведение лучевой терапии достоверно уменьшало риск локального рецидива и отдаленных метастазов (HR=0,79 p=0.0003) и смертность от рака молочной железы (HR=0,87 p=0.04).

Ранее выполненные мета-анализы показали, что у больных с наличием метастазов в подмышечные лимфоузлы проведение адъювантной лучевой терапии снижает риск местного рецидива и отдаленных метастазов, смертность от рака молочной железы. Одним из объяснений этому было предположение, что польза от проведения лучевой терапии наблюдалась в большей степени у больных с ограниченной лимфодиссекцией. В связи с этим в этот мета-анализ были включены только те больные, у которых было выполнено удаление подмышечных лимфоузлов I и II уровней. И вновь у больных с метастазами в подмышечные лимфоузлы проведение адъювантной лучевой терапии улучшало отдаленные результаты. При разделении этой группы больных на две в зависимости от числа пораженных лимфоузлов (1-3 и 4 и более) позитивный эффект облучения достоверно наблюдался в обеих группах. Этот эффект наблюдался независимо от проведения системной химиотерапии и гормонотерапии. Риск прогрессирования в течение 10 лет после мастэктомии в группе больных с метастазами в подмышечные лимфоузлы без проведения адъювантной лучевой терапии составил 45,7%. Проведение лучевой терапии снижало 10-летный риск прогрессирования до 34,2%, что соответствует абсолютному выигрышу в 11,5%.

Больные, включенные в данный мета-анализ, получали лечение 10 и более лет назад. За это время благодаря ранней диагностике большинство больных в момент постановки диагноза имеют меньшую распространенность опухолевого процесс и, тем самым, меньший риск локального рецидива после мастэктомии. Все это может снижать абсолютный выигрыш от проведения адъювантной лучевой терапии современным больным. С другой стороны, современная лучевая терапия обладает большей эффективностью и меньшей токсичностью по сравнению с методиками 10-20-летней давности, что потенциально увеличивает абсолютный выигрыш от ее применения.

На основании полученных данных можно сделать вывод, что адъювантная лучевая терапия уменьшает риск прогрессирования и уменьшает смертность от рака молочной железы у женщин после мастэктомии и подмышечной лимфодиссекции при числе метастазов в подмышечных лимфоузлах от 1 до 3. Этот позитивный эффект лучевой терапии не зависел от проведения системной адъювантной химиотерапии и гормонотерапии.

Литература

EBCTCG (Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group).
Effect of radiotherapy after mastectomy and axillary surgeryon 10-year recurrence and 20-year breast cancer mortality: meta-analysis of individual patient data for 8135 women in 22 randomised trials. Lancet Oncology, published online March 19, 2014 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60488-8.