24.01.2014
Многое известно о персонализации лекарственного лечения при различных подтипах рака молочной железы, но не так много данных по персонализации лучевой терапии. На Большой конференции RUSSCO «Рак молочной железы» заведующая отделением лучевой терапии Ульяновского онкологического диспансера Н.В. ДЕНЬГИНА выступила с докладом «Персонализированная лучевая терапия в зависимости от подтипа РМЖ», который вызвал большой интерес у аудитории. После доклада Наталья Владимировна ответила на несколько вопросов редакции сайта.
– Наталья Владимировна, назовите 3 основных достижения лучевой терапии РМЖ за последние 5 лет.
Как радиотерапевт, в большей степени практикующий, нежели философствующий, я отметила бы три достижения, способных так или иначе отразиться на нашей повседневной деятельности:
А) 2011 год: одобрение советом экспертов ASTRO применения гипофракционированного режима послеоперационной лучевой терапии (2,67 Гр за фракцию, 15-16 фракций за курс), что позволяет закрыть вопрос об адъювантном облучении в гораздо более короткие сроки (3 недели против 5 недель традиционного курса). Данная тема настолько тщательно и всесторонне исследована, даны четкие рекомендации к отбору пациентов, учтены даже особенности планирования облучения во избежание возникновения возможных осложнений, что нам остается лишь изучить, апробировать и применять, ибо в большинстве радиотерапевтических центров России все предпосылки для этого имеются.
Б) Целая серия публикаций в течение последних 5 лет, касающихся сравнения результатов лечения больных раком молочной железы после органосохраняющих операций с применением облучения всего объема молочной железы либо парциального облучения в том или ином виде. Исследования с многолетним периодом наблюдения (10 лет и более) показали, что при условии адекватного отбора пациенток для APBI результаты лечения, как в отношении риска локо-регионарного рецидива, отдалённого метастазирования и общей выживаемости идентичны. В большей степени это касается мультикатетерной брахитерапии, частота применения которой в мире за последние 20 лет возросла в четыре раза. Риск развития опухолей в контралатеральной молочной железе в три раза ниже при использовании брахитерапии нежели дистанционного облучения всего объема оперированного органа (J.Wobb, ASCO 2013). Парциальное облучение молочной железы (особенно брахитерапия) в России находится почти в «противозачаточном» состоянии, несмотря на то, что, опять-таки, в большинстве центров имеется все необходимое для этого оборудование. Эту ситуацию необходимо менять.
В) Выход в свет столь долго-долго долгожданного исследования EORTC 22922 (P.Poortmans, EJC, 2013), призванного пролить свет на ценность (либо отсутствие таковой) адъювантного облучения парастернальной и надподключичной зоны. Лично я нахожусь в предвкушении многочисленных дискуссий по поводу целесообразности облучения парастернальных лимфоузлов. Пока же пребываю в прежней уверенности, что никакого фанатизма и радиотерапевтической гипердеятельности, к примеру, в клинической ситуации T1-2N0, даже в случае центральной/медиальной локализации опухоли, быть не должно: выигрыш в 1,5-2%, продемонстрированный в EORTC исследовании, не есть повод начать облучать эту рискованную зону всем пациенткам.
– Можем ли мы говорить, что уже существует персонализированная терапия различных подтипов РМЖ в практике?
Мой ответ – нет, и отнюдь не по той причине, что радиотерапевты, возможно, принадлежат к наиболее консервативной части онкологической братии. Слишком недавно мы начали говорить о существовании разных морфологических подтипов рака молочной железы, слишком мало исследований по выявлению роли лучевой терапии в лечении столь разных категорий пациенток, основная их масса – это ретроспективные работы, как оценка уже «содеянного» в свете появившихся новых данных. НО!..
– Какие основные выводы по персоналированной лучевой терапии можно сделать в настоящее время?
В настоящее время кажется явным, что наиболее благодарно отвечают на лучевое лечение больные с люминальными подтипами рака. Видимо, именно за счет этой многочисленной когорты пациенток и удалось получить позитивные результаты тех крупных рандомизированных исследований и мета-анализов, на которые мы все так часто ссылаемся. С большой степенью уверенности можно говорить, что есть определенная пропорция пациенток, у которых можно безопасно избежать послеоперационного облучения, даже в случае выполнения органосохраняющей операции: больные люминальным А подтипом рака молочной железы в возрасте старше 65 лет, с минимальным размером первичной опухоли (pТ1) и при отсутствии признаков поражения регионарных лимфоузлов. Все остальные результаты доступных исследований по оценке влияния лучевой терапии на результаты лечения при других подтипах рака молочной железы однозначно требуют верификации в проспективных работах.
– Спасибо!
