29.04.2013
Из сфер экономики и политики в активный лексикон онкологов США перешел новый термин – «финансовая токсичность» (financial toxicity), под которым понимают выраженные в денежных единицах финансовые потери пациента, связанные с противоопухолевым лечением. Такие потери могут приводить к страданиям пациента, сравнимым с физическими страданиями, и к ухудшению результатов лечения. Новую и сложную для понимания тему подняли Юсуф Зафар и Эми Эбернети из Института рака в Дареме (Северная Каролина, США), опубликовав 15 февраля и 15 апреля 2013 года в журнале «Онкология» статью, раскрывающую в двух частях эту актуальную проблему. В первой части они рассматривают влияние, оказываемое «финансовой токсичностью» на пациента, во второй – комплекс мероприятий, направленных на ее преодоление.
Стоимость лечения пациентов с онкологическими заболеваниями в США является одной из самой высокой, уступая первое место сердечно-сосудистым заболеваниям. Вместе с ростом эффективности терапии опухолей отмечается рост ее стоимости, а значит и рост затрат пациента на противоопухолевое лечение. Основными причинами этого явления стали старение населения, увеличение количества пациентов, имеющих доступ к лечению, инновации и чрезмерный необоснованный рост стоимости лекарственных средств и медицинских услуг.
Улучшение доступности и качества медицинских услуг в США привело к росту средней продолжительности жизни населения. Все большее количество людей доживают до старости, и именно в этот период жизни человек имеет наиболее высокий риск развития злокачественных опухолей, в результате чего все большее количество людей заболевает злокачественными новообразованиями, которые необходимо лечить. В связи с развитием все менее токсичных методов противоопухолевой терапии и улучшением качества сопроводительной терапии возросло количество пациентов пенсионного возраста, которым доступно проведение эффективной противоопухолевой терапии. Но за инновационные методы лечения приходится платить, и в настоящий момент мы действительно можем наблюдать за беспрецедентным ростом цен противоопухолевого лечения. В большинстве случаев в США часть финансового бремени по обеспечению терапии падает и на пациента (его семью), что предусматривается условиями страховки. К примеру, стоимость противоопухолевых препаратов для лечения HER2-позитивного рака молочной железы уже сейчас составляет около 10 тысяч долларов на месяц терапии. При этом издержки общества на лечение и профилактику онкологических заболеваний продолжают расти; более того, многие препараты и методики активно используются по показаниям, не предусмотренным инструкцией – «off-label».
Но что же происходит в реальности с отдельно взятым пациентом? Как рост стоимости противоопухолевого лечения влияет на жизнь человека? На этих главных проблемах личности остановились авторы статьи, рассказывая об истории 67-летней женщины с метастатическим раком молочной железы, имеющей медицинскую страховку. Как же изменилась жизнь этой женщины после постановки диагноза? «Мы не путешествуем; сейчас мы вообще ничего не делаем, потому что это 100 тысяч долларов из-за болезни. И это отстой… Что вы прикажете делать, оказавшись между молотом и наковальней?», – спрашивает она. Хотя лечение рака молочной железы является дорогостоящим, медицинская страховка должна покрывать ее расходы. Тем не менее, онкологи все чаще и чаще слышат истории о том, что часть расходов на лечение пациенты покрывают за свой счет. Почему стала возможной такая ситуация?
Ответ на этот вопрос лежит в самой системе медицинского страхования пациентов в США, построенной на теории, которая изначально не предусматривала оплату дорогостоящих видов лечения. Рост расценок на мероприятия, связанных с лечением тяжелых заболеваний, был переложен на плечи самих американцев. Так, стоимость частичного медицинского страхования с 1999 по 2011 гг. выросла на 170%, что значительно превысило скорость роста зарплат за тот же период. Дополнительно были введены многоуровневые формуляры (Tiered Formulary) – выписки лекарственных средств, в которых с повышением уровня (а их может быть 4 и даже 5) повышается доля оплачиваемой пациентом стоимости лекарственных препаратов. Интересным является тот факт, что ни врач, ни пациент во время планирования лечения не знают о конечной стоимости лечения, оплачиваемого пациентом. С введением этой системы оплаты количество выданных работникам формуляров для оплаты по третьему уровню в период с 2000 по 2012 гг. выросло с 27% до 63%. Пациенты со злокачественными новообразованиями больше всего тратили свои деньги на оплату противоопухолевых препаратов. А так как мы видим рост стоимости последних, то, соответственно, увеличились финансовые потери больных. Авторы, ссылаясь на недавнее исследование, показывают, что четверть пациентов с колоректальным раком попадают в «долговую яму», и их средняя задолженность составляет приблизительно 27 тысяч долларов.
Что же происходит с пациентами, когда они не могут оплатить лечение? Часть из них останавливает лечение или прерывает его, что может вести к повышению показателей смертности. Другие начинают больше работать, отказываются от отпусков, чтобы иметь возможность оплатить противоопухолевое лечение. В то же время субъективная сторона влияния на пациента высокой стоимости лечения остается не изученной. Но в одном из проведенных исследований 19% пациентов считают, что высокая стоимость лечения привела к бедственному положению их семей.
Для преодоления проблемы «финансовой токсичности» авторами статьи предлагается провести ряд мероприятий. Прежде всего, врачу онкологу и пациенту необходимо знать о стоимости предстоящего лечения и предстоящих финансовых потерях пациента. Цены должны быть прозрачны для обеих сторон, что дает возможность снизить «финансовую токсичность» за счет совместного обсуждения плана лечения. Однако на этом этапе врач и пациент попадают в острый этический конфликт, когда необходимо выбирать между стоимостью и эффективностью лечения. Авторы статьи отмечают, что они к такому конфликту просто не готовы. Они обращают внимание на исследование, опубликованное в Журнале американской медицинской ассоциации еще в 2003 году, в котором 63% пациентов хотели бы обсудить предстоящие затраты на лечение. Но данные других исследований показывают, что пациенты желают обсудить этот вопрос, но не хотят, чтобы на решение врача о плане лечения оказывала влияние его стоимость.
Некоторые публицисты отмечают, что ряд пациентов неизбежно столкнется с финансовыми затруднениями, когда они больше не смогут оплачивать лечение, и им все равно придется делать выбор между стоимостью и эффективностью лечения. Иначе они рискуют прервать курс лечения или полностью его прекратить, что приведет к еще худшим последствиям. Для своевременного выявления таких пациентов авторы предлагают использовать электронные формы опросников в режиме реального времени, в которых бы отражались не только симптомы токсичности, такие как тошнота или слабость, но и финансовые затруднения. Выявив последнее, такие пациенты могли бы пройти обследование на тяжелое финансовое положение, при подтверждении которого они могли бы рассчитывать на своевременное вмешательство. Только каким это будет вмешательство, на настоящий момент неизвестно.
Авторы статьи спрашивают: как мы можем помочь этим пациентам? Отвечая на этот вопрос, они не надеются на политические решения, так как принятая политиками законодательная база в последнюю очередь учитывает эффективность здравоохранения США, что позволяет выводить на рынок невероятно дорогие препараты, чьи цены никем не регулируются. Известно, что стратегия фармацевтических компаний в такой ситуации направлена на извлечение максимально возможной выгоды и никак не соотносится с себестоимостью препарата и затратами на исследования его эффективности. Одним из способов снижения «финансовой токсичности» в такой ситуации может стать бойкотирование врачами непомерно дорогих по стоимости препаратов. Авторы отсылают нас к беспрецедентному решению Мемориального онкологического центра Слоана-Кеттеринга (Нью-Йорк), публично отказавшегося в октябре 2012 года от использования афлиберцепта для лечения рака молочной железы из-за его высокой цены. Результатом такого бойкота стало принятие «Санофи» исторического решения о снижении стоимости афлиберцепта вдвое.
Другой путь решения заключается в создании клинических руководств, где будут учитываться не только эффективность, но также стоимость и рентабельность используемых рекомендаций в клинической практике. По некоторым данным, до 75% дорогостоящих препаратов назначаются по показаниям, не предусмотренным инструкцией, и отказ от назначения препаратов «off-label» может существенно снизить «финансовую токсичность» пациентов. На политическом уровне в сфере здравоохранения следует лоббировать решения, основанные на сравнительных оценках эффективности применяемых медицинских технологий.
Прежде чем говорить о влиянии «финансовой токсичности» на российских пациентов, необходимо помнить о различиях систем здравоохранения РФ и США. Согласно существующему законодательству в РФ медицинская помощь онкологическим больным осуществляется бесплатно; de facto мы знаем, что это не всегда соответствует действительности. Изучение такого явления как «финансовая токсичность» на территории РФ не проводилось, поэтому о распространенности этой проблемы можно только догадываться.
По данным Росстата, уровень бедности в РФ в 2012 году составил 11,2% при прожиточном минимуме в 2012 г. в среднем на 1 человека в IV квартале – 6,705 тыс. рублей. В 2011 году при подсчете распределения населения по величине среднедушевых денежных доходов в месяц выявлено, что 28,8% населения зарабатывали менее 10 тыс. рублей, а доходы 31,8% населения варьировали от 10 тыс. до 19 тыс. рублей. Таким образом, значительное количество населения находится в положении «экономического рабства», понимаемого в том смысле, что заработной платы работающего человека и пенсионных выплат пенсионерам хватает только на оплату жилья, проезда, еды и бытовых нужд, практически исключая возможность накопления денежных средств. Учитывая, что большая часть пенсионеров попадает в группу с доходами менее 10 тыс. рублей в месяц и именно у них выявляется большая часть онкологических заболеваний, можно говорить о том, что большинство больных с онкологическими заболеваниями будут испытывать «финансовую токсичность» при любой дополнительной оплате медицинских услуг из собственных средств. Работающий же человек из числа официально бедных будет испытывать «финансовую токсичность» в любой ситуации с момента открытия больничного листа. Таким образом, проблема «финансовой токсичности» является актуальной и для РФ, что требует ее глубокого изучения.
Новость подготовил: Р.Т. Абдуллаев, к.м.н., ассистент кафедры онкологии и лучевой терапии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.
Источники:
