23.11.2012
Рак предстательной железы (РПЖ) является одной из наиболее актуальных проблем современной онкологии. Показатели заболеваемости и смертности от данной патологии неуклонно возрастают во всем мире. В США и ряде стран Европы РПЖ занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости у мужчин [1]. В России в 2010 году зарегистрировано 26268 новых случаев РПЖ. В 2010 году в структуре онкологической заболеваемости мужского населения в России РПЖ вышел на второе место с показателем заболеваемости 40,2 на 100 000 мужчин. Среднегодовой прирост заболеваемости составил 9,83%, что соответствует первому месту по темпам прироста данного показателя. Неутешительным остается и показатель смертности от РПЖ. Так, в 2010 году в России от данной патологии умерло 9971 мужчин, прирост данного показателя за 10 лет составил 57,56%. Несмотря на улучшение методов диагностики и внедрение ПСА-мониторинга, заболеваемость запущенными формами РПЖ в России остаются высокими. Так, по данным 2010 г. локализованный РПЖ диагностирован у 44,8% больных, местно-распространенный и метастатический – у 53,4% пациентов. Стадия заболевания не была установлена у 1,8% больных [2].
Одной из наиболее сложных проблем в лечении РПЖ является выбор оптимальной терапии у больных с кастрационно-рефрактерным опухолевым процессом (КР РПЖ). Фазу кастрационной резистентности регистрируют при развитии признаков прогрессирования РПЖ во время проведения андроген-депривационной терапии (агонисты или антагонисты ЛГРГ, хирургическая кастрация). Критериями КР РПЖ являются:
С целью определения лечебной тактики у больных КРРПЖ проведено большое число исследований, оценивавших эффективность различных препаратов, схем и тактических подходов, основными из которых являются проведение гормональной терапии (ГТ) 2 линии, цитостатической химиотерапии, иммунотерапии, таргетной терапии и лечения костных метастазов. Следует отметить, что несмотря на наличие нескольких гормональных препаратов, применяющихся для лечения КР РПЖ, в настоящее время не существует консенсуса и четких рекомендаций по применению в качестве ГТ второй линии того или иного препарата или терапевтического подхода у больных КРРПЖ, поскольку рандомизированных исследований, посвященных изучению данной проблемы, проведено мало. Кроме того, больные КРРПЖ представляют гетерогенную популяцию, в которой присутствуют пациенты как с наличием отдаленных метастазов и симптомов заболевания, так и с их отсутствием, в связи с чем в каждом конкретном случае необходим индивидуальный подход к выбору лечебной тактики. Тем не менее, общепризнанным стандартом лечения больных КР РПЖ в настоящее время является проведение химиотерапии доцетакселом, так как данный вариант терапии приводит к достоверному увеличению продолжительности жизни и улучшению качества жизни больных [3].
В 2004 году в двух рандомизированных клинических исследованиях TAX 327 [4] и Southwest Oncology Group (SWOG) 99-16 [5] впервые продемонстрировано улучшение общей выживаемости у больных КР РПЖ при применении схем химиотерапии на основе доцетаксела по сравнению с препаратом митоксантрон. В исследовании TAX 327 медиана общей выживаемости в группе больных, получавших доцетаксел в дозе 75 мг/м2 каждые 3 недели, оказалась достоверно выше, чем в группе митоксантрона, и составила 19,2 месяцев против 16,3 месяцев (p=0,004). Больные, прожившие более 3 лет, также преобладали в группе доцетаксела по сравнению с группой митоксантрона (18,6% и 13,5%).
Вопрос о времени начала химиотерапии у больных КР РПЖ должен решаться индивидуально с учетом основных прогностических факторов. Несомненно, лечение доцетакселом необходимо проводить больным с наличием симптоматических проявлений метастатического процесса. Достаточно хорошо изучены факторы прогноза течения заболевания и ответа на химиотерапию доцетакселом у больных КР РПЖ. Основными неблагоприятными факторами являются анемия (уровень гемоглобина менее 130 г/л), наличие висцеральных метастазов, прогрессирование костных очагов и терапия эстрамустином в анамнезе, период удвоения уровня ПСА менее 55 дней [6]. У больных с наличием хотя бы одного предиктора плохого прогноза целесообразно начинать химиотерапию доцетакселом как можно раньше.
До недавнего времени при прогрессировании опухолевого процесса или непереносимости препарата у больных КР РПЖ, получавших доцетаксел, единственным методом лечения оставалась симптоматическая терапия. В 2010 г. FDA одобрила для клинического применения у пациентов КР РПЖ, получивших химиотерапию с включением доцетаксела, новый препарат из группы таксанов – кабазитаксел. В 2012 г. кабазитаксел (Джевтана) был зарегистрирован в России.
Кабазитаксел является таксаном нового поколения, показавшим в экспериментальных доклинических исследованиях активность в отношении опухолей, резистентных к доцетакселу [7]. Эффективность кабазитаксела при доцетаксел-резистентных опухолях РПЖ связана с заменой двух гидроксигрупп на метоксигруппы, что привело к отсутствию в отличие от доцетаксела сродства к гликопротеину P, являющемуся одним из факторов резистентности к таксанам [8, 9]. Наличие двух метоксигрупп также способствует проникновению препарата через гемато-энцефалический барьер, что является еще одним важным отличием кабазитаксела от доцетаксела и паклитаксела [10, 11].
В клинических исследованиях первой фазы Кабазитаксел применяли у 25 пациентов с распространенными солидными опухолями. Препарат вводили внутривенно в дозах 10 мг/м2 (3 больных), 15 мг/м2 (6 больных), 20 мг/м2 (9 больных) и 25 мг/м2 (7 больных). Эскалацию дозы проводили с учетом дозолимитирующей токсичности на каждом уровне, обеспечивая оптимальную фармакокинетику препарата. Максимально переносимой дозой считали дозу, при которой как минимум у двух пациентов возникали токсические эффекты на первом курсе лечения. Противоопухолевая активность Кабазитаксела зарегистрирована у двух больных метастатическим ГРРПЖ, резистентным к гормональной терапии агонистами ЛГРГ, антиандрогенами и химиотерапии доцетакселом. У больных отмечен частичный ответ в виде снижения уровня ПСА и уменьшения размеров измеряемых очагов, а также улучшение качества жизни. К основным зарегистрированным побочным эффектам всех степеней относили нейтропению, развившуюся при дозе 25 мг/м2 у двух больных. У одного из них зарегистрировали нейтропению 4 степени и у второго – умеренную фебрильную нейтропению. К негематологическим побочным эффектам умеренной выраженности относили диарею, тошноту, рвоту, слабость и нейротоксичность [12].
Для оценки эффективности препарата у больных КР РПЖ было инициировано многоцентровое рандомизированное исследование III фазы TROPIC [13]. С января 2007 года по октябрь 2008 года в 146 центрах в исследование включили 755 мужчин, больных метастатическим ГРРПЖ, у которых отмечено прогрессирование заболевания во время (30%) или после (70%) терапии доцетакселом. К основным критериям включения относили: возраст ≥18 лет, статус по шкале ECOG 0-2, рост ПСА и наличие измеряемых очагов для оценки по шкале RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors), а также проведение медикаментозной андроген-депривационной терапии агонистами ЛГРГ или хирургическую кастрацию в анамнезе. Допускали продолжение терапии бисфосфонатами при условии, что в течение 3 месяцев доза оставалась стабильной. После стратификации по соматическому статусу (шкала ECOG), отсутствию или наличию измеряемых очагов пациентов рандомизировали на две сопоставимые группы. 378 больных получили кабазитаксел в дозе 25 мг/м2 и 377 – митоксантрон в дозе 12 мг/м2. Препараты вводили внутривенно каждые 3 недели. Максимально допустимое количество введений составило 10 циклов. Все пациенты дополнительно получали преднизон 5 мг дважды в сутки перорально. Больные были сопоставимы по возрасту: в группе кабазитаксела медиана возраста составила 67 лет, в группе митоксантрона – 68 лет. Более 18,5% больных были старше 75 лет. Основной целью исследования была сравнительная оценка общей выживаемости, а главной вторичной целью – изучение выживаемости без прогрессирования. К другим вторичным целям относили определение частоты снижения уровня ПСА ≥50%, прогрессирования по уровню ПСА (увеличение ≥25% от надира), частоты объективных ответов (у пациентов с измеряемыми очагами по шкале RECIST), оценку степени снижения болевого синдрома (снижение ≥2 пунктов от начального уровня по шкале Present Pain Intensity) и времени до радиологического прогрессирования заболевания [21].
Медиана периода наблюдения в исследовании TROPIC была 12,8 месяцев. Медиана общей выживаемости в группе кабазитаксела составила 15,1 месяцев (95% Доверительный интервал [ДИ]: 14,1-16,3 месяцев) и 12,7 месяцев (95% ДИ: 11,6-13,7 месяцев) в группе митоксантрона. Риск общей смертности у мужчин, получавших кабазитаксел, был на 30% меньше, чем у мужчин, получавших митоксантрон (отношение рисков [ОР] 0,70; 95% ДИ: 0,59-0,83, p<0.0001). При анализе продолжительности жизни больных, включенных в исследование, начиная с первого введения доцетаксела, медиана выживаемости в группе кабазитаксела составила 29,4 мес., а в группе митоксантрона – 25 мес. [14]. Медиана выживаемости без прогрессирования в группе кабазитаксела составила 2,8 месяцев (95% ДИ: 2,4-3,0) и 1,4 месяца (95% ДИ: 1,4-1,7) в группе митоксантрона (ОР – 0,74; 0,64-0,86, p<0.0001). Следует отметить, что прогрессирование в исследовании TROPIC определяли не только как объективную прогрессию по данным лучевых методов диагностики, но и как рост уровня ПСА или усиление болевого синдрома. Объективный ответ по уровню ПСА составил 39,2% и 17,8% (p=0,002), а медиана времени до биохимического прогрессирования – 6,1 и 3,1 месяцев в группе кабазитаксела и митоксантрона соответственно. Частота объективного ответа по данным лучевых методов диагностики также была достоверно выше в группе больных, получавших кабазитаксел, по сравнению с частотой ответа в группе митоксантрона: 14,4% и 4,4% соответственно (р=0.0005). Однако уровень снижения болевого синдрома не различался между группами и составил 9,2 (95% ДИ: 4,9-13,5) у мужчин, получавших кабазитаксел, и 7,7% (95% ДИ: 3,7-11,8) у получавших митоксантрон [21]. Медиана количества полученных циклов лечения для группы кабазитаксела и митоксантрона была 6 курсов и 4 курса соответственно. Основной причиной для прекращения терапии в обеих группах было прогрессирование заболевания.
В данном клиническом исследовании, также как и в исследованиях I и II фазы, наиболее часто встречающимся побочным эффектом была нейтропения. Нейтропению 3-4 стадии регистрировали у 82% больных в группе кабазитаксела и у 58% в группе митоксантрона, фебрильную нейтропению наблюдали у 8% и 1% мужчин соответственно. К наиболее часто встречающимся негематологическим осложнениям 3-4 степени у больных, получавших терапию кабазитакселом, относили диарею (6%), усталость (5%) и астению (5%). Частота отмены лечения в связи с развившейся токсичностью составила 18% в группе кабазитаксела и 8% в группе митоксантрона. Смертность в течении исследования и 30 дней после последнего введения препарата составила 5% в группе кабазитаксела и 2% в группе митоксантрона. Следует отметить, что при детальном анализе исследования отмечается, что большинство смертей, связанных с токсичностью кабазитаксела, наблюдались в начале проведения протокола, что очевидно было связано с отсутствием необходимого опыта по использованию эффективных методов лечения нейтропении и фебрильной нейтропении.
После того как кабазитаксел был зарегистрирован для лечения больных КР РПЖ, получавших химиотерапию доцетакселом, были инициированы исследования, посвященные изучению эффективности и токсичности препарата в реальной клинической практике. В исследовании CUP, которое проводится в нескольких клиниках Германии и включает 111 больных, проводится активная профилактика и лечение гематологических осложнений терапии кабазитакселом согласно рекомендациям ASCO [15]. Частота регистрации нежелательных явлений 3 и 4 степени тяжести в данном исследовании оказалась существенно меньше, чем в протоколе TROPIC (Таблица 1). Отмену лечения кабазитакселом наблюдали только у 8% больных, что свидетельствует о целесообразности активного профилактического и лечебного применения колониестимулирующих факторов.
Таблица 1. Частота нежелательных явлений при терапии кабазитакелом в исследовании CUP [15].
| Нежелательное явление 3-4 степени | Число больных (%) |
|---|---|
| Гематологические | |
| Лейкопения | 12 (10,8) |
| Нейтропения | 8 (7,2) |
| Анемия | 5 (4,5) |
| Фебрильная нейтропения | 4 (3,6) |
| Негематологические | |
| Боли в суставах | 2 (1,8) |
| Диарея | 1 (0,9) |
| Энтероколит | 1 (0,9) |
| Рвота | 1 (0,9) |
| Сепсис | 1 (0,9) |
| Пиелонефрит | 1 (0,9) |
| Гидронефроз | 1 (0,9) |
| Почечная недостаточность | 1 (0,9) |
| Эмболия легочной артерии | 1 (0,9) |
| Тромбоз | 1 (0,9) |
| Одышка | 1 (0,9) |
В настоящее время для лечения больных КР РПЖ, получавших химиотерапию доцетакселом, помимо кабазитаксела зарегистрирован антиандрогенный препарат – абиратерона ацетат. В исследовании III фазы абиратерон также продемонстрировал увеличение показателей выживаемости в данной группе больных, однако в группе сравнения пациенты получали не митоксантрон, а плацебо и преднизолон [16]. Так как исследования по последовательному применению кабазитаксела и абиратерона отсутствуют, при выборе варианта терапии КР РПЖ второй линии (после доцетаксела) целесообразно учитывать такие прогностические факторы, как степень дифференцировки опухоли, длительность эффекта андроген-депривационной терапии, время развития прогрессирования при лечении доцетакселом.
В исследовании, проведенном в институте Gustave Roussy, 108 больных КР РПЖ проводили ГТ второй линии, включающую кетоконазол, абиратерон, диэтистильбестрол и бикалутамид [17]. Авторы изучали прогностическое значение различных факторов для оценки эффективности терапии. Такие показатели как время удвоения уровня ПСА, наличие висцеральных метастазов, тип прогрессирования (клиническое или радиологическое), время начала терапии (до или после доцетаксела), статус больного достоверно не влияли на безрецидивную выживаемость. Единственным фактором прогноза эффективности терапии являлась продолжительность первичной андроген-депривационной терапии: в группе больных, у которых чувствительность к кастрационной терапии превышала 16 мес., частота ПСА-ответа на вторую линию терапии составила 58%, а медиана безрецидивной выживаемости 5 мес., тогда как в группе пациентов, у которых эффект андрогенной депривации продолжался меньше 16 мес., аналогичные показатели составили 18% и 3 мес. Таким образом, длительность эффекта первичной андроген-депривационной терапии должна приниматься во внимание при планировании антиандрогенной ГТ второй линии. В другом мультицентровом наблюдательном французском исследовании, включавшем 381 пациента, факторами прогноза плохого ответа на терапию абиратероном являлись сумма Глисона 8-10 баллов и более чем 1 линия химиотерапии в анамнезе [18].
В исследовании, проведенном в Royal Marsden Hospital и включающем 44 больных, получавших абиратерон после доцетаксела, показано, что ни у одного из 7 больных, у которых при лечении доцетакселом отмечено прогрессирование, не наблюдалось эффекта от терапии абиратороном [19]. В то же время в исследовании TROPIC в подгруппе больных (63%), которым лечение доцетакселом было прекращено в связи с прогрессированием, преимущество общей выживаемости при лечении кабазитакселом по сравнению с митоксантроном было даже более значительным, чем в общей группе пациентов: медиана выживаемости составила 13,8 мес. в группе кабазитаксела и 10,9 мес. в группе митоксантрона (ОР=0,7, 95% ДИ: 0,57-0,87) [20].
Заключение
Кабазитаксел (Джевтана) в комбинации с преднизолоном является современным стандартом лечения больных КР РПЖ после химиотерапии доцетакселом. Применение кабазитаксела позволяет на 30% уменьшить риск смерти от РПЖ по сравнению с митоксантроном, приводит к увеличению безрецидивной выживаемости и частоты объективного ответа на терапию. Назначение кабазитаксела более предпочтительно по сравнению с антиандрогенной ГТ у больных с низкодифференцированными опухолями (8-10 баллов по Глисону), при развитии прогрессирования во время лечения доцетакселом и при коротком (менее 16 мес.) периоде чувствительности к андроген-депривационной терапии. Активная профилактика и лечение токсических эффектов кабазитаксела с применением колониестимулирующих факторов позволяет существенно уменьшить частоту развития осложнений и частоту отмены препарата.
Литература
