27.08.2012
В настоящей статье представлены клинические случаи победителей конкурса, который проводился Обществом онкологов-химиотерапевтов. Наградой является поездка на конгресс ESMO в Вену.
А.И. Семенова, С.А. Проценко
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург
Больной ГОВ, 52 года, впервые обратился в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова в июле 2005 г. Из анамнеза: 02.09.2005 г. в Санкт-Петербурге по поводу опухоли правой почки (размерами до 12×13 см) выполнена правосторонняя нефрэктомия. Гистологическое заключение – светлоклеточный почечноклеточный рак. По данным дополнительного обследования выявлены множественные метастазы в легких (до 15 мм в диаметре), костях таза, позвонках, правой плечевой кости.
С октября 2005 г. начата первая линия лекарственного лечения интерфероном (по 9 МЕ 3 раза в неделю, внутримышечно) в сочетании с бисфосфонатами, достигнута стабилизация. С сентября 2006 г. выявлено прогрессирование болезни в виде увеличения размеров и количества метастазов в легких. Завершена иммунотерапия интерфероном, начата вторая линия лечения антиэстрогенами в высокой дозе (тамоксифен 120 мг/сут, внутрь). В течение 2 лет (до ноября 2008 г.) сохранялась стабилизация метастатического процесса. По поводу очередного прогрессирования метастазов в легких начата третья линия лекарственного лечения: таргетная терапия сорафенибом (800 мг/сут, внутрь). В марте 2009 г. зарегистрирован частичный регресс в виде уменьшения размеров и количества метастазов в легких, сохранявшийся до августа 2010 г.
По данным КТ органов грудной клетки (от 18.08.2010 г.) – очередное прогрессирование процесса в виде увеличения количества метастазов в легких, появления метастазов в лимфатических узлах средостения. Больному назначена четвертая линия лекарственной терапии эверолимусом (по 10 мг/сут, внутрь). Начал прием препарата с октября 2010 г. В ноябре 2010 г. после незначительной физической нагрузки произошел патологический перелом правой плечевой кости в средней трети, по поводу которого в РНИИТО им. Р.Р. Вредена в феврале 2011 г. выполнена операция остеосинтеза с практически полным восстановлением функции конечности. По поводу метастаза в теле 4-го поясничного позвонка в сентябре 2011 г. произведена пункционная чрезкожная вертебропластика костным цементом.
На момент последнего осмотра в мае 2012 г. больной продолжает прием эверолимуса в прежней дозе, общая продолжительность приема составляет 19 месяцев. Клинически значимых осложнений не отмечено, перерывов в лечении не было. По данным обследования (май 2012 г.) сохраняется стабилизация метастатического процесса в легких. Обращает внимание хорошее качество жизни больного (работоспособен, физически активен, полностью социально адаптирован). Планируется продолжение непрерывного приема эверолимуса (до возникновения серьезных осложнений или исчерпания эффекта лечения).
М.А. Фролова1, А. Мелхем-Бертрандт2
1ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва; 2Онкологический Центр MD Anderson, Хьюстон
Пациентка Х., 44 лет, наблюдается в Онкологическом Центре MD Anderson, Хьюстон, США. В сентябре 2010 г. был диагностирован рак левой молочной железы, T1N2MX. Через месяц была выполнена резекция левой молочной железы с подмышечной лимфаденэктомией. При гистологическом исследовании – инфильтративный протоковый рак 3 степени злокачественности с метастазами в 4 л/лимфатических узлах. При иммуногистохимическом исследовании: ER 90%, PR-, Her2neu-, Ki67 48%. При дополнительном исследовании в MD Anderson были выявлены метастазы в кости. Пациентку беспокоили периодические умеренные боли в спине. В декабре 2010 г. начат прием тамоксифена, инъекции золедроновой кислоты, выполнена овариоэктомия. В мае 2011 г. выявлен новый литический очаг в ключице с патологическим переломом, однако продолжена терапия тамоксифеном.
В июне 2011 г. появились боли в грудном отделе позвоночника. При обследовании обнаружены новые литические очаги в ребрах, грудном отделе позвоночника. Был назначен летрозол, продолжены введения золедроновой кислоты. В августе 2011 г. пациентка отметила усиление болей в спине и ребрах. При обследовании выявлен новый очаг в правой вертлужной впадине. Продолжен прием летрозола, назначены обезболивающие препараты. В сентябре 2011 г. отмечено усиление болей, по поводу чего назначены наркотические аналгетики.
В октябре 2011 г. было зафиксировано прогрессирование заболевания (появление новых очагов в подвздошных костях). Боли перестали купироваться наркотическими аналгетиками. Была проведена лучевая терапия на Th12-L5 позвонки, где локализовался наиболее выраженный болевой синдром. 20.10.11 г. больная была переведена на лечение по схеме эверолимус 10 мг/сут. в сочетании с анастрозолом 1 мг/сут. На момент начала данной схемы у пациентки имелись множественные метастазы в позвоночник, кости таза, левую ключицу и отдельные ребра (рис. 1). После 3 недель приема отмечено значительное уменьшение болевого синдрома до 1 степени.
Рисунок 1. Исследование ПЭТ-КТ от 14.10.11 г.
Множественные метастазы во всех отделах позвоночника, костях таза, ребрах, левой ключице.
При контрольном обследовании в январе 2012 г. по данным ПЭТ был отмечен полный метаболический ответ метастатического процесса в костях (рис. 2). К этому времени полностью купировался болевой синдром. Лечение характеризовалось хорошей переносимостью, отмечалось лишь развитие кожной сыпи 1 ст. Пациентка продолжила лечение по схеме анастрозол в сочетании с эверолимусом. При повторных обследованиях в марте и в июне 2012 г. сохранялась полная регрессия метастатического процесса в костях.
Рисунок 2. Исследование ПЭТ-КТ от 4.01.12 г.
Без признаков метастатического поражения костей.
Заключение
Данный случай демонстрирует возможность достижения быстрого выраженного ответа при сочетании эверолимуса с ингибиторами ароматазы у пациентки, ранее получившей ингибиторы ароматазы. Введение в клиническую практику эверолимуса позволило существенно расширить возможности гормонотерапии метастатического рака молочной железы за счет появления данной малотоксичной, амбулаторной, пероральной комбинации.
И.С. Шумская, О.В. Исаченкова
Нижегородская государственная медицинская академия, Нижний Новгород
В иностранной литературе содержится информация о возможном восстановлении чувствительности опухоли к ингибиторам тирозинкиназ после терапии ингибиторами mTOR. Представленный клинический случай продемонстрировал справедливость этих данным. Пациент, 49 лет, наблюдается в онкологическом диспансере с сентября 2010 года с диагнозом: рак левой почки T3N×M1, метастазы в легкие, мягкие ткани боковой поверхности брюшной стенки слева.
Из анамнеза: в сентябре 2009 года выполнена нефрэктомия по поводу рака левой почки. Гистологическое исследование: светлоклочный ПКР, с глубоким инфильтративным ростом через стенку лоханки в паранефральную клетчатку. На фоне терапии интерфероном альфа в течение 3 месяцев отмечен рост образований на брюшной стенке. В сентябре 2010 г. по данным КТ органов грудной клетки – метастатическое поражение бронхопульмональных лимфатических узлов, легких, отрицательная динамика.
С сентября 2010 г. начата терапия сунитинибом в дозе 50 мг 4 недели с перерывом в 2 недели. На фоне лечения сунитинибом отмечен частичный регресс метастазов в легких, уменьшение размера мягкотканых образований на брюшной стенке. Лечение сунитинибом проводилось в течение 11 месяцев. В сентябре 2011 по данным УЗИ органов брюшной полости отмечается рост мягкотканых очагов в области послеоперационного рубца, отрицательная динамика по данным КТ грудной клетки в виде увеличения размеров и количества метастатических очагов.
В связи с прогрессированием был назначен эверолимус в дозе 10 мг ежедневно. На фоне лечения зарегистрированы следующие побочные эффекты: через месяц после начала приема препарата впервые был выявлен диабет 2 типа инсулинозависимый, плохо контролируемый сочетанием инсулина и пероральных сахароснижающих препаратов; стоматит 2 степени, появившийся еще на фоне приема сунитиниба; через два месяца после приема препарата появилась нарастающая одышка в покое, кашель. По данным КТ грудной клетки от ноября 2011 размеры и количество метастатических очагов в легких не изменились, однако появились явления лимфангоита. Данное состояние не позволяло исключить медикаментозный пульмонит, в связи с чем была продолжена терапия эверолимусом в дозе 5 мг на фоне глюкокортикостероидов. В результате этого лечения было достигнуто некоторое субъективное улучшение – уменьшилась одышка. Однако после 3 месяцев приема препарата выявлен рост мягкотканых очагов в области послеоперационного рубца, увеличение метастазов в легких по данным КТ грудной клетки. Эверолимус был отменен. После отмены препарата нормализовались показатели глюкозы, в настоящее время никакой сахароснижающей терапии больной не получает.
В связи с прогрессированием заболевания сделана попытка вернуться к терапии сунитинибом в дозе 50 мг. На фоне лечения отмечено значительное уменьшение одышки и уменьшение мягкотканых метастазов. По данным КТ грудной клетки на протяжении последних 8 месяцев наблюдается стабилизация процесса. Статус по шкале ECOG 2.
