COVID-19

20.04.2020

Профилактика нейтропении Г-КСФ в условиях COVID-19

Гладков Олег Александрович
Директор клиники «ЭВИМЕД», Заслуженный врач РФ, член правления RUSSCO, главный редактор, автор и председатель рабочей группы по разработке Практических рекомендаций RUSSCO, член правления RUSSCO, профессор, доктор медицинских наук, Челябинск

Коронавирус (COVID-19) является высоко контагиозным инфекционным заболеванием, сопровождающимся высокой смертностью [1]. Пандемия во всем мире привела к серьезным последствиям, изменив привычный образ жизни людей, течение ряда хронических заболеваний, нарушив работу медицинских учреждений, а в ряде стран приняла масштабы национального бедствия. В этих условиях правительствами, медицинскими сообществами пострадавших стран были приняты беспрецедентные меры по локализации инфекции и выработаны рекомендации для профилактики, лечения не только пациентов с коронавирусной инфекцией, но и больных с рядом хронических заболеваний, в том числе злокачественными новообразованиями в условиях пандемии [2, 3]. Основные положения организации проведения противоопухолевого лечения в условиях широкого распространения коронавируса (COVID-19) затрагивают вопросы, связанные с организацией противоэпидемических предприятий, формирование групп риска пациентов, объема оказываемой медицинской помощи и лечебного процесса (ASCO). Кроме того, уже разработаны рекомендации по лечению отдельных нозологий [2, 3].

C целью снижения риска развития тяжелых осложнений внесены предложения по изменению показаний для проведение лекарственной противоопухолевой терапии среди которых можно выделить следующие [2, 3]:

1. В некоторых ситуациях (например, ранние стадии рака молочной железы), где неоадъювантная терапия была доступна, но рутинно не использовалась, предлагается рассмотреть вопрос о ее проведении вместо хирургии или просто для отсрочки хирургического лечения. Риск опухолевой прогрессии при откладывании хирургии следует соотнести с потенциальным увеличением нагрузки на госпитальные ресурсы, риски развития COVID-19. Однако неоадъювантная терапия потребует визиты в клинику и увеличит контакты пациента с медпесроналом, повысит иммуносупрессию.
2. Адъювантная химиотерапия у больных с высоким риском развития рецидива после хирургических вмешательств относится к высокому приоритету проведения лечения, соответственно возрастают требования к ее проведению в условиях пандемии.
3. Существуют особые группы риска, где необходимостью является проведение химиотерапии пациентам (например, распространенный мелкоклеточный рак легкого) с высоким приоритетом возрастной группе старше 70 лет, с сопутствующей патологией, имеющих высокий риск тяжелых осложнений и смерти в условиях пандемии коронавируса.

В связи с тем, что использование химиотерапии в большинстве случаев обладает выраженным иммуносупрессирующим эффектом, особенно актуальным стало использование гемопоэтических колониестимулирующих факторов. Хорошо известно к настоящему времени, что первичная профилактика G-CSF снижает вероятность наступления фебрильной нейтропении на 49%, способствуя снижению смертности [4]. Кроме того, профилактическое применение G-CSF, минимизируя риск фебрильной нейтропении, позволяет не перегружать отделения интенсивной терапии и госпитали в условиях пандемии [5]. Было предложено:

1. Изменить подход к использованию G-CSF не только для всех тех пациентов, кому используются режимы химиотерапии с высоким риском фебрильной нейтропении (>20%), но и для промежуточного риска (10-20%).
2. Расширить профилактическое использование не только для пациентов, у кого была отмечена на предшествующем цикле химиотерапии фебрильная нейтропения, но и рекомендовать их более широкое применение у пациентов без факторов риска. Главной целью является минимизация дней госпитализации больных.
3. С целью предупреждения риска инфицирования COVID-19, за счет частых визитов в амбулаторные подразделения клиник, рассмотреть самостоятельное ежедневное введение филграстима или использовать пролонгированные формы филграстима (через 24-72 часа после проведения химиотерапии) [2].

Следует обратить внимание на то, что врач может не назначать или прервать назначение G-CSF в случае появления респираторной инфекции, респираторных симптомов, в случае подозрения или подтверждения коронавируса COVID-19 с целью предупреждения увеличения легочного воспаления или гипотетического риска увеличения воспалительных цитокинов, ассоциированных с ухудшением течения болезни [5].

Преимущество пролонгированных форм G-CSF в сравнении с филграстимом, по данным метаанализа, заключается в снижении частоты фебрильной нейтропении на 34% [4]. В настоящее время на территории РФ зарегистрированы 3 пролонгированные формы филграстима, успешно доказавшие свою эффективность: пэгфилграстим (Рош), липэгфилграстим (Тева), эмпэгфилграстим (Биокад) [6, 7, 8].

В условиях эпидемии COVID-19 указанные лекарственные средства являются препаратами выбора для проведения профилактики фебрильной нейтропении, так как, во-первых, позволяют обеспечить минимальную продолжительность пребывания в стационаре и уменьшить количество амбулаторных посещений, во-вторых, за счет уникального механизма клиренса пролонгированных препаратов нейтрофилами исключается феномен увеличения легочного воспаления за счет чрезмерного роста числа лейкоцитов и провоспалительных цитокинов, в-третьих, уменьшается вероятность развития фебрильных нейтропений, способных увеличить число случаев госпитализации в круглосуточные стационары и, в условиях пандемии COVID-19, повысить частоту летальных исходов.

Литература:

1. www.who.int/ru/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/advice-for-public/q-a-coronaviruses.
2. ASCO: COVID-19 Patient Care Information. 02.04.2020.
3. Coronavirus Update of ESMO. 03.04.2020.
4. Cooper K, et al. Granulocyte colony-stimulating factors for febrile neutropenia prophylaxis following chemotherapy: systematic review and meta-analysis. BMC Cancer. 2011, 11: 404.
5. NCCN Hematopoietic Growth Factors Short – Term Recommendations Specific to Issues with COVID-19 (SARS-CoV-2), 2020.
6. Green MD, Koelbl H, Baselga J, Galid A, Guillem V, Gascon P, Siena S, Lalisang RI, Samonigg H, Clemens MR, Zani V, Liang BC, Renwick J, Piccart MJ; International Pegfilgrastim 749 Study Group. A randomized double-blind multicenter phase III study of fixed-dose single-administration pegfilgrastim versus daily filgrastim in patients receiving myelosuppressive chemotherapy Ann Oncol. 2003 Jan; 14(1): 29-35.
7. Bondarenko I, Gladkov OA, Elsaesser R, Buchner A, Bias P. Efficacy and safety of lipegfilgrastim versus pegfilgrastim: a randomized, multicenter, active-control phase 3 trial in patients with breast cancer receiving doxorubicin/docetaxel chemotherapy. BMC Cancer. 2013 Aug 14;13: 386. doi: 10.1186/1471-2407-13-386.
8. Криворотько П.В., Бурдаева О.Н., Ничаева М.Н. и др. Эффективность и безопасность препарата Экстимия^® (эмпэгфилграстим) у пациентов с диагнозом «рак молочной железы», получающих миелосупрессивную химиотерапию: результаты двойного слепого сравнительного клинического исследования III фазы. Современная онкология. 2015; 17 (2): 45-52.