ЭВОЛЮЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО.
Р.И. Вагнер
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург
Под эволюцией хирургического лечения больных раком легкого следует понимать путь развития, разработки проблемы рака легкого, направленной в конечном итоге на длительное исцеление пострадавшего человека. Как и в общей биологической эволюции, в эволюции хирургического лечения рака легкого важную роль играли и продолжают играть как внутренние, так и внешние факторы, влияющие на оба объекта, задействованные в данном процессе, - пострадавшего человека и методов воздействия на него, направленных на его спасение.
Так называемые внутренние факторы разрабатываемой проблемы связаны, прежде всего, с особенностями биологического характера и течения злокачественного процесса у каждого пораженного болезнью, что нивелирует в конечном итоге результаты диагностических и лечебных мероприятий независимо от затраченных усилий. Поэтому не случайно на протяжении 50 лет интенсивной разработки проблемы рака легкого в нашей стране отдаленные результаты хирургического лечения больных прогрессировали медленно и практически оставались на одном уровне у ряда крупных специалистов, работающих в данной области.
Наиболее важным внешним фактором, повлиявшим и влияющим на эволюцию методов хирургического лечения рака легкого, является организация диагностического процесса, способность осуществлять активное выявление ранних случаев заболевания в массовом масштабе, без которого невозможно говорить о каком-либо прогрессе в лечении больных. Далее следуют: эффективность уточняющей диагностики локализации опухоли и степени ее распространения, определение показаний к операции, возможность и целесообразность ее радикального выполнения при определенном объеме, совершенствование технических приемов оперирования, борьба с послеоперационными осложнениями и другие. К этому следует добавить весьма важную самостоятельную проблему, без решения которой невозможно было бы существенное продвижение вперед в разработке хирургического лечения рака легкого. Речь идет об анестезиологическом обеспечении операций на органах груди при открытой плевральной полости, считавшихся ранее, при отсутствии надежного обезболивания, невозможными и даже запретными из-за развития тяжелого плевропульмонального шока.
В начале настоящего столетия обезболивание при операциях на легких стало развиваться в двух направлениях. За рубежом предпочтение было отдано общему обезболиванию. Для борьбы с пневмотораксом, предупреждения спадения легкого при вскрытой плевральной полости строились специальные операционные с пониженным давлением. С другой стороны создавались специальные аппараты с повышенным давлением вводимой в легкое газовой смеси. Их внедрение стало прообразом для разработки и усовершенствования применяемого в настоящее время интубационного эндотрахеального наркоза, решившего проблему анестезиологического обеспечения внутригрудных хирургических вмешательств. Именно под интубационным наркозом американский хирург Грэхем в 1933 году произвел первую успешную пневмонэктомию, положившую начало развитию хирургического лечения рака легкого.
В СССР обезболивание при раке легкого связано с именем А.В. Вишневского, который разрабатывал метод местного обезболивания при торакальных операциях. В 1937 году А.В. Вишневский произвел первую пневмонэктомию при раке под местной анестезией.
Дальнейшее развитие хирургическое лечение рака легкого получило после Великой Отечественной войны. Уже 30 сентября 1946 года А.Н. Бакулев с успехом произвел пневмонэктомию под местной анестезией, во многом предопределив дальнейшее развитие легочной хирургии вообще и при раке легкого в частности.
Следующим компонентом, повлиявшим на разработку хирургического лечения рака легкого, является методика обработки элементов корня легкого. Дело в том, что и первая неудачная пневмонэктомия, выполненная по поводу рака легкого в 1910 году немецким хирургом Кюммелем, и первая успешная пневмонэктомия, выполненная в 1933 году американским хирургом Грэхемом, производились с перевязкой корня легкого en masse, грозившей опасностью кровотечения и развития бронхиального свища с эмпиемой плевральной полости. Надо заметить, что к этому времени были известны результаты экспериментальных исследований русского хирурга Ф.Г. Киевского, который в 1908 году доказал, что для достижения хороших результатов после операций на легком необходимо раздельно лигировать сосуды корня легкого и бронх, тщательно покрывать культю бронха плеврой.
13 апреля 1948 года в Ленинграде Ф.Г. Углов произвел правостороннюю пневмонэктомию под местной анестезией с раздельной перевязкой элементов корня легкого с хорошим непосредственным результатом. В последующие годы до середины 50-х годов ведущими хирургами в области рака легкого (А.Н. Бакулев, Б.Э. Линберг, П.А. Куприянов, А.И. Савицкий, Ф.Г. Углов, Е.С. Лушников, Б.К. Осипов, Б.В. Петровский, В.И. Стручков, А.П. Колесов, И.С. Колесников, А.И. Раков, А.А. Вишневский, В.И. Казанский и др.) были разработаны и определены установочные данные по диагностике, методике и технике хирургических вмешательств, виде обезболивания. В этот период укоренился объем хирургического вмешательства в виде пневмонэктомии, узаконена раздельная обработка элементов корня легкого, начал внедряться интубационный эндотрахеальный наркоз.
В институте Онкологии имени проф. Н.Н. Петрова МЗ РФ первая пневмонэктомия была выполнена моим учителем, членом-корреспондентом АМН СССР, профессором А.И. Раковым в 1952 году. Автором настоящих строк первая операция на легком при раке была выполнена в апреле 1957 года.
Первые итоги опыта советской хирургии в области распознавания и хирургического лечения рака легкого были подведены на XXVI Всесоюзном съезде хирургов в 1954 году и на специальной научной конференции, состоявшейся в Ленинграде 28-31 января 1957 года. Каково же в то время было состояние дел в области хирургического лечения рака легкого? В те годы удавалось брать на операцию менее половины госпитализированных для обследования больных раком легкого. Радикальные операции оказались выполнимыми менее чем у 1/3 госпитализированных больных. Пробной торакотомией заканчивалась каждая третья операция. Подсчитанные результаты 5-летней выживаемости радикально оперированных больных раком легкого в ведущих клиниках составляли 25-30%.
Первая половина шестидесятых годов ознаменовалась рядом важных событий в хирургии рака легкого. К первому из них следует отнести переход от пневмонэктомии, как обязательно необходимой при раке легкого, к сберегательной резекции легкого - лоб- и билобэктомии. Следующим событием следует считать начавшуюся интенсивную разработку реконструктивно-пластических операций на бронхах для выполнения сберегательных резекций легочной ткани. Эти операции чаще всего выполнялись при центральном раке, при расположении опухоли в устье долевого, реже сегментарного бронха. Их стали называть лобэктомиями с циркулярной резекцией главного бронха. Наконец, в эти годы началось и накопило первый опыт комбинированное (облучение + операция) лечение рака легкого.
Накопленный опыт в хирургическом лечении рака легкого в пятидесятых и начале шестидесятых годов был обобщен в монографиях П.А. Куприянова, М.С. Григорьева, А.П. Колесова "Операции на органах груди" (1960), И.С. Колесникова "Резекция легких" (1960), Ф.Г. Углова "Рак легкого" (1962), В.И. Стручкова и А.В. Григоряна "Опухоли легких" (1964), Б.В. Петровского и М.И. Перельмана "Резекция и пластика бронхов" (1966), в Трудах 8-го Международного Противоракового конгресса (1963). По изложенным в данных изданиях результатам 10-летней разработки проблемы рака легкого в крупных хирургических центрах страны можно было заключить, что, наряду с достигнутыми успехами, диагностика рака легкого оставалась на низком уровне, что операбельность и резектабельность оставались прежними, а отдаленные результаты лечения не улучшились. Продолжительность жизни свыше 5 лет среди зарегистрированных больных составляла 5%.
Создавшееся положение требовало поиска новых подходов к разработке проблемы рака легкого. Ученые и специалисты в области торакальной хирургии в большинстве своем сходились на мысли о необходимости улучшения ранней диагностики рака легкого в лечебно-профилактических учреждениях практического здравоохранения. Однако эта задача оказалась непосильной для одного практического здравоохранения из-за недостаточной медико-технической оснащенности и неподготовленности медицинского персонала в области знаний проблемы рака легкого.
В 1968 году в Ленинграде начала разрабатываться и внедряться новая организационная структура активного выявления больных раком легкого при массовой профилактической флюорографии под эгидой онкологической и фтизиатрической служб города. В результате кропотливой системной работы число больных раком легкого, выявленных активно при флюорографии, поднялось с 2.5% в 1960 году до 38.4% в 1989 году, т.е. увеличилось в 15.3 раза.
Успехи в активном выявлении рака легкого в Ленинграде незамедлительно отразились на показателях хирургического лечения. Так операбельность больных раком легкого в масштабах города среди зарегистрированных в данном году поднялась с 13% в 1968 году до 21% в 1988 году. Резектабельность среди зарегистрированных соответственно поднялась с 15 до 23%. Увеличилось число сберегательных операций. Число лоб- и билобэктомий к концу 80-х годов во многих учреждениях стало достигать 60% от числа выполненных радикальных операций.
Путь активного выявления ранних форм рака легкого открыл возможность перехода к более экономным, чем лобэктомия, резекциям легкого - к краевым, клиновидным, сегментарным резекциям при небольших опухолях и определенных показаниях, о которых ранее нельзя было даже мечтать. Таким образом, в арсенал стандартных пневмонэктомий и лоб- и билобэктомий при раке легкого вошла атипичная резекция легкого в виде краевой, клиновидной, сегментарной резекции.
Вместе с тем, несмотря на увеличение ранних форм, число регистрируемых больных раком легкого с распространенными формами (IIIб стадия) составляло 40%. Этим больным в большинстве случаев требовались расширенные и комбинированные вмешательства. В 70-х годах подобные операции, сопровождающиеся широкой диссекцией медиастинальных лимфатических узлов, были хорошо разработаны и выполнялись при пневмонэктомии одними хирургами как операции выбора, другими - по определенным показаниям.
К сожалению, даже расширенные пневмонэктомии не оправдали надежд на увеличение выживаемости больных. Поэтому не случайно, что в 80-х годах значительно интенсифицировались фундаментальные исследования по комбинированному лечению больных в виде сочетания операции с пред- или чаще послеоперационным облучением. При этом было установлено, что основным фактором, влияющим на прогноз заболевания, является фактор метастазирования в лимфатические узлы средостения. Именно при их поражении дополнительное облучение улучшает результаты лечения. С другой стороны, у больных I, II и III стадии без метастазов комбинированное лечение не имеет преимуществ перед чисто хирургическим лечением. Успешные научные разработки комбинированного лечения также показали, что послеоперационное облучение можно проводить при реконструктивных операциях на бронхах (В.П. Харченко, 1999).
Оценивая 40-летний период разработки проблемы рака легкого, следует с удовлетворением констатировать, что онкологическая хирургия как наука в широком сочетании с соответствующими смежными дисциплинами успешно справилась с поставленной перед ней жизнью проблемой. К кону 80-х годов по данным ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, которые во многом схожи с результатами других центров, число радикально оперированных среди госпитализированных больных увеличилось почти вдвое, а процент радикальных резекций среди оперированных превысил 90%. Показатели 5-летней выживаемости среди радикально оперированных больных составили 40.5%, по сравнению с 28% в 1960 году. Наиболее показательные результаты получены при I стадии рака легкого (63.5%) и при II стадии (43.5%) (Р.И. Вагнер и соавт.,1995). Они оказались весьма обнадеживающими и открывали путь для дальнейших достижений в хирургическом и комбинированном лечении рака легкого.
