Новости онкологии Уголок радиотерапевта
20.09.2023
В июньском онлайн-номере журнала Lung Cancer были опубликованы практические рекомендации Международного общества стереотаксической радиохирургии (ISRS) по проведению стереотаксического облучения олигометастазов в легкие [1]. Стереотаксическая лучевая терапия (SBRT) представляет собой эффективный метод самостоятельного лечения, сочетающий высокие показатели локального контроля и низкий риск лучевой токсичности, – к такому выводу пришли эксперты, проведя систематический обзор стереотаксической лучевой терапии при легочных олигометастазах, который и послужил основой для разработки этих практических рекомендаций. Рассмотрим позиции экспертов и определим, что же является наиболее очевидным по этой проблеме в настоящее время.
Олигометастатический процесс в настоящее время трактуется как ограниченное число (<5) метастазов, при котором аблативное воздействие на выявленные очаги может привести к долгосрочному контролю и увеличению выживаемости в дополнение к стандартной системной терапии. В ряде исследований было показано, что добавление лучевой терапии на метастатические очаги в легких к системной терапии приводило к увеличению выживаемости без прогрессирования и общей выживаемости. Цель систематического обзора заключалась в описании характеристик и результатов стереотаксической лучевой терапии, а также в оценке лучевой токсичности у больных с олигометастазами в легких. На основе систематического обзора были сформулированы рекомендации по отбору пациентов, тактике проведения SBRT и наблюдению для формирования практических рекомендаций группой экспертов ISRS. Уровни доказательности и сила рекомендаций были основаны на рекомендациях Американского общества радиационной онкологии (ASTRO). Шесть экспертов (по одному от каждого центра) проголосовали за сформулированные рекомендации по 5-балльной шкале Лайкерта (1 – полностью согласен, 2 – согласен, 3 – не уверен, 4 – не согласен и 5 – категорически не согласен). Уровень согласия определялся как совокупный процент голосов за «полностью согласен» и «согласен».
После всестороннего обзора опубликованной литературы 35 отдельных исследований соответствовали критериям включения и исключения, из них 5 были рандомизированными, 3 – проспективными и 27 – ретроспективными. Всего было зарегистрировано 3643 пациента и 4672 облученных метастаза, при этом в трех исследованиях не указано количество пациентов с метастазами в легких и в еще трех не указано количество облученных метастатических очагов. Среднее число пациентов составило 62 (диапазон [мин–макс] 20-206) в одноцентровых и 105 (диапазон 6-1378) в многоцентровых исследованиях. Число метастазов на одного пациента колебалось от одного до семи. Медиана максимального диаметра метастаза и объема GTV составляли 1,7 см (диапазон 1,4-3,1 см) и 7,2 см3 (диапазон 1,5-60 см3) соответственно. В тринадцати исследованиях оценивалось расположение метастазов: 621 очаг располагался центрально, а 936 – периферически. Первичная опухоль была диагностирована как немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) в 3 исследованиях (336 пациентов), колоректальный рак (КРР) в 7 исследованиях (363 пациента) и саркома в 3 исследованиях (111 пациентов). Дозы SBRT варьировали от 18 до 75 Гр за 1-15 фракций. Медиана биологически эквивалентной дозы (BED) составляла 100 Гр и колебалась от 48 до 180 Гр. Дозы для периферически расположенных метастазов варьировали по BED 96-180 Гр (в среднем 116 Гр), тогда как центрально расположенные метастазы получали BED 75-115,5 Гр (в среднем 100 Гр). В шести исследованиях сообщалось о ежедневном лечении, в 4 – через день.
Если лечение проводилось с использованием линейного ускорителя, для топометрии во всех исследованиях использовался 4D-КТ-сканер. Техника абдоминальной компрессии применялась у отдельных пациентов в 4 исследованиях. В шести исследованиях сообщалось о лечении с использованием Кибер-ножа, в 4 исследованиях производилась имплантация маркеров (fiducials). В 20 исследованиях использовалась концепция формирования ITV для компенсации смещения мишени в зависимости от дыхательных движений. В 26 исследованиях не сообщалось о формировании CTV на основе GTV. В четырех исследованиях описано использование дополнительного отступа от GTV/ITV к CTV в размере 1-10 мм. PTV создавался путем расширения GTV/ITV или CTV на 2-10 мм. Трехмерная конформная лучевая терапия (3D-CRT) применялась в 3 исследованиях. В тринадцати исследованиях проводилось лечение методом IMRT или VМАТ. В шестнадцати исследованиях не сообщалось о методе облучения.
Медиана локального контроля (на основе анализа 29 исследований; 85%) составила 90% (диапазон 57-100%) через 1 год и 79% (диапазон 70-96%) через 5 лет. Сообщалось, что 2- или 3-летние показатели локального контроля составляют в среднем 54% для КРР, 80% для НМРЛ, 91% для саркомы и 85% для остальных нозологий с BED 105, 103, 97 и 100 Гр соответственно. Суммарный 2- или 3-летний локальный контроль с использованием модели случайных эффектов составил 79% (95% ДИ 75-84%). Результаты ВБП сообщались в 20 исследованиях (61%) со средним значением 56% (диапазон 24-66%) через 1 год и 21% (диапазон 0-26%) через 5 лет.
Лучевая токсичность ≥3 степени по отношению к числу пролеченных пациентов оценивалась в 22 статьях и включала острый пневмонит 3 степени (n=14), бронхостеноз (n=3) , одышка (n=4), бронхоплевральный свищ (n=1), поздний фиброз легких (n=14), перелом ребра (n=2), кровохарканье (n=1), эзофагит (n=1) и боль в груди (n=1). Сообщалось об ателектазе 4 степени (n=1), позднем фиброзе легких (n=1), бронхиальной стриктуре (n=1), а также о токсичности 5 степени (n=7). В двенадцати исследованиях (34%) не наблюдалась токсичность ≥3 степени. Медиана частоты возникновения острой токсичности ≥3 степени составила 0,5% пролеченных пациентов, поздней токсичности ≥3 степени – 1,8%.
В двадцати трех (66%) анализах сообщалось о прогностических факторах, влияющих на локальный контроль, общую выживаемость, выживаемость без прогрессирования, опухоль специфичную выживаемость и/или токсичность. К ним относятся: количество облученных метастазов, размер очагов, центральное или периферическое расположение, морфология первичной опухоли, BED, режим фракционирования, объем метастатического поражения на момент проведения SBRT и системной терапии.
Результаты систематического обзора послужили основой для разработки консенсусных рекомендаций по отбору пациентов, стадированию, планированию и проведению лучевой терапии, а также наблюдению после SBRT по поводу легочных олигометастазов. Всего выработана 21 практическая рекомендация с уровнем согласия 100% по всем рекомендациям, кроме рекомендации 13 (83%).
Стадирование и отбор пациентов
Рекомендация 1: У пациентов с олигометастатическим процессом и подозрением на метастазы в легкие полное обследование органов и систем (в т.ч. ПЭТ-КТ с 18ФДГ) должно дополняться КТ органов грудной клетки с высоким разрешением, включая применение внутривенного контрастирования для оценки ворот и структур средостения (уровень доказательности: средний; сила рекомендации: сильная; согласованность 100%).
Комментарий радиотерапевта: КТ органов грудной клетки с внутривенным контрастированием можно провести во время топометрической подготовки в том положении, в котором будет проводиться лечение, в том числе при использовании методов контроля дыхания либо использовать фьюжн диагностических изображений с КТ-топометрическими. Шаг сканирования при топометрии 2,5-3 мм.
Рекомендация 2: Пациентам с олигометастатическим процессом и подозрением на метастазы в легкие рекомендуется выполнение биопсии для подтверждения злокачественного новообразования в ситуации солидного метастаза в легкие, если это выполнимо (уровень доказательности: умеренный; сила рекомендации: сильная; согласованность 100%).
Комментарий радиотерапевта: В ситуациях, когда олигометастатический процесс обусловлен солидным метастазом в легких либо характер и/или время возникновения метастазов в легкие не укладываются в клиническую картину основного онкологического заболевания, требуется проведение морфологической верификации при технической возможности и отсутствии существенных рисков манипуляции для пациента. В случаях невыполнимости биопсии или высокого риска осложнений, при наличии достаточных рентгенологических и клинических данных за метастатический процесс в легких, от проведения морфологической верификации возможно воздержаться.
Рекомендация 3: У пациентов с морфологически подтвержденным олигометастатическим процессом при постановке клинического диагноза метастазов в легкие следует учитывать рентгенологические критерии злокачественности, такие как появление новых легочных очагов, рост ранее выявленных очагов в сравнении с предыдущими обследованиями и изменение метаболической активности по данным ПЭТ-КТ (уровень доказательности: высокий; сила рекомендации: сильная; согласованность 100%).
Комментарий радиотерапевта: Следует принимать во внимание рентгенологические критерии, характерные для злокачественного процесса и метастатического поражения легких во всех случаях, особенно когда невозможно провести морфологическую верификацию очагов либо в отсутствии возможности выполнить ПЭТ-КТ.
Рекомендация 4: У пациентов с олигометастатическим процессом легкие часто становятся мишенью, и, согласно существующим проспективным данным, таким пациентам показана аблативная локальная терапия на выявленные очаги в легких (уровень доказательности: высокий; сила рекомендации: сильная; согласованность 100%).
Рекомендация 5: Пациентам с олигометастатическим поражением легких, которым показано проведение аблативной локальной терапии после обсуждения на мультидисциплинарном онкологическом консилиуме, стереотаксическая лучевая терапия (SBRT) и хирургическое удаление метастазов могут быть рекомендованы в качестве методов локального лечения на основании данных проспективных рандомизированных исследований (уровень доказательности: высокий; сила рекомендации: сильная; согласованность 100%). В рандомизированных исследованиях сообщалось, что локальная консолидирующая лучевая терапия (в виде SBRT) улучшает общую выживаемость (ОВ) и выживаемость без прогрессирования (ВБП).
Комментарий радиотерапевта: SBRT и хирургическое удаление метастазов представляют собой научно обоснованные методы локального лечения, оба метода лечения являются допустимыми опциями. В ретроспективном исследовании [2], сравнивающем SBRT и метастазэктомию, не выявлено различий в локальном контроле, совокупный 2- или 3-летний локальный контроль составил 79%, при этом ВБП снизилась с 56% через 1 год до 21% через 5 лет. Авторы исследования обращают внимание на тот факт, что лечение метастатических проявлений прежде всего направлено на улучшение качества жизни пациента. Лучевая терапия переносима пациентами в большинстве клинических ситуаций, в то время как хирургическое вмешательство следует предлагать отобранным пациентам в хорошей физической форме и с определенным физиологическим резервом. С другой стороны, множественные поражения, локализуемые, например, в одной доле, легче лечить с помощью лобэктомии, чем пытаться воздействовать на все очаги лучевой терапией.
Рекомендация 6: У пациентов с олигометастатическим поражением легких, которым показано проведение аблативной локальной терапии, оптимальный персонализированный подход в виде проведения аблативной лучевой терапии (SBRT) либо проведении хирургического удаления метастазов должен обсуждаться на мультидисциплинарном онкологическом консилиуме с участием торакального хирурга и радиотерапевта и должен учитывать предпочтения пациента (уровень доказательности: умеренный; сила рекомендации: сильная; согласованность 100%). Выбор конкретного метода лечения должен осуществляться с учетом рекомендаций мультидисциплинарного онкологического консилиума и предпочтений пациента. В целом, при отборе пациентов следует учитывать количество метастазов, их расположение и размер поражения.
Рекомендация 7: Пациентам с олигометастатическим поражением легких, которым показано проведение аблативной локальной терапии, SBRT на солидный периферический метастаз в легком максимальным диаметром до 5 см может быть рекомендована в качестве одного из стандартных вариантов лечения, основанного на благоприятном профиле безопасности и эффективности (уровень доказательности: умеренный; сила рекомендации: сильная; согласованность 100%). Анализ локализации метастатического очага (центральный или периферический) в одном из исследований [3] показал, что SBRT на центрально расположенные метастатические очаги связана со снижением локального контроля. Причиной этого вывода может быть более высокая сложность определения целевого объема, уменьшение суммарной дозы лучевой терапии или уменьшение целевого объема для соблюдения ограничений по дозовой нагрузке на органы риска. К этому выводу следует относиться с осторожностью, поскольку в соответствующем исследовании доза варьировалась в зависимости от локализации опухоли, а авторы также сообщали о худшем локальном контроле при применении более низких доз. Ряд исследований продемонстрировали, что размер метастатического очага, на который проводилась SBRT, является предиктивным фактор прогноза для локального контроля, общей выживаемости и выживаемости без прогрессирования.
Рекомендация 8: У пациентов с количеством легочных метастазов от 2 до 5 и наличием показаний к аблативной локальной терапии должна рассматриваться одновременная SBRT на все очаги, если возможно соблюсти дозовые ограничения на органы риска (уровень доказательности: умеренный; сила рекомендации: сильная; согласованность 100%). Количество метастазов у одного пациента является значимым фактором прогноза эффективности лечения. При центральных и ультрацентральных локализациях увеличивался риск развития токсичности ≥3 степени при одновременном лечении всех метастатических очагов [4]. В этом исследовании лечение метастазов в лимфатических узлах также было связано с более высоким риском возникновения токсичности. Большее количество метастатических очагов связано с уменьшением общей выживаемости и выживаемости без прогрессирования. У пациентов с единичным метастазом по сравнению с пациентами с более чем одним метастазом риск возникновения регионарных метастазов снижался, в то время как опухолево-специфическая выживаемость и выживаемость без прогрессирования увеличивались.
Рекомендация 9: Пациентам с олигометастатическим поражением легких, которым показано проведение аблативной локальной терапии, SBRT на легочные очаги с центральным расположением или диаметром >5 см следует применять риск-адаптированную суммарную дозу и выбирать режим фракционирования для достижения разумного баланса между эффективностью и безопасностью (уровень доказательности: умеренный; сила рекомендации: сильная; согласованность 100%). В исследовании фазы I [5] по оценке эскалации дозы отмечалось увеличение частоты случаев токсичности ≥3 степени у пациентов с диаметром метастатического очага >5 см. Суммарная острая токсичность ≥3 степени выявлялась только у 0,5% после проведения SBRT, а суммарная поздняя токсичность – у 1,8% пациентов.
Рекомендация 10: Пациентам с олигометастатическим поражением легких, которым показано проведение аблативной локальной терапии, SBRT на легочные очаги с ультрацентральным расположением потенциально связана с повышенным риском тяжелой токсичности, и выбор SBRT в качестве аблативной лучевой терапии должен быть тщательно оценен (уровень доказательности: умеренный; сила рекомендации: сильная; согласованность 100%). У пациентов с легочными метастазами ультрацентральной локализации SBRT следует тщательно оценивать из-за повышенного риска тяжелой токсичности.
Комментарий радиотерапевта: В исследованиях, на которые приводят ссылки авторы систематического обзора, не выявлялась зависимость увеличения риска развития тяжелой токсичности (≥3 степени) от локализации метастатических очагов, не приводились убедительные данные о тяжелой токсичности при облучении метастатических очагов ультрацентральной локализации. Основными факторами прогноза развития лучевой токсичности ≥3 степени при однофакторном анализе были одновременное облучение регионарных зон и нескольких метастатических очагов, при многофакторном анализе – только облучение зон лимфоузлов [4]. Поскольку биология опухоли и радиорезистентность различных первичных опухолей различаются, локальный контроль, общая выживаемость и выживаемость без прогрессирования зависят от морфологического варианта первичной опухоли. По сравнению с морфологическими типами опухолей головы и шеи, пищевода, шейки матки, молочной железы или легких, колоректальный рак (КРР) считается отрицательным прогностическим фактором в отношении локального контроля и выживаемости без прогрессирования. Метастатический статус на момент проведения SBRT представлял собой еще один прогностический фактор для синхронных заболеваний, приводящий к снижению локального контроля и общей выживаемости. С другой стороны, контролируемая первичная опухоль рассматривалась как положительный прогностический фактор [1].
Лечение
Рекомендация 11: Пациентам с олигометастатическим поражением легких, которым показано проведение аблативной лучевой терапии, минимальная доза, подведенная с помощью SBRT, должна быть не ниже BED 100 Гр при соблюдении должной безопасности (уровень доказательности: умеренный; сила рекомендации: сильная; согласованность 100%). В нескольких исследованиях сообщалось о более высоком локальном контроле при лечении BED ≥100 Гр. О положительной корреляции между дозой и локальным контролем сообщалось в исследовании [6,7]: суммарная доза BED 150-170 Гр по сравнению с BED 100-150 Гр являлась независимым положительным прогностическим фактором для локальной выживаемости без прогрессирования у всех пациентов. Как следствие, некоторые пациенты могут даже получить пользу от лечения более высокими дозами, например, при КРР. В указанных исследованиях метастазы центрального расположения лечили редуцированной BED.
Рекомендация 12: Пациентам с олигометастатическим поражением легких, которым показано проведение аблативной лучевой терапии, рекомендуется деэскалация дозы SBRT до BED ≥75 Гр при ультрацентральном расположении метастатических очагов (уровень доказательности: заключение эксперта; сила рекомендации: условная; согласованность 100%). При ультрацентральном расположении метастазы, примыкающие к проксимальному бронхиальному дереву, даже при риск-адаптированном фракционировании связаны с дифференциальным риском развития токсичности и смерти при проведении SBRT.
Комментарий радиотерапевта: Как уже было отмечено, в исследовании, на которое дается ссылка [4], не было выявлено существенных различий при сравнении центральных и ультрацентральных метастатических очагов в отношении локального контроля, общей выживаемости или развития лучевой токсичности ≥3степени.
Рекомендация 13: Пациентам с олигометастатическим заболеванием, которым показано проведение аблативной лучевой терапии легочных метастазов, следует рассмотреть возможность снижения суммарно дозы при SBRT с BED <100 Гр, особенно если SBRT сочетается с системной противоопухолевой терапией (уровень доказательности: умеренный; сила рекомендации: сильная; согласованность 83%). Могут быть выделены категории пациентов, которым показаны более низкие дозы SBRT (BED <100 Гр), например, пациенты с олигопрогрессией, которым до или после SBRT проводится системная противоопухолевая терапия.
Комментарий радиотерапевта: В данной ситуации может идти речь о повышении токсичности лечения за счет суммации побочных эффектов системной терапии и стереотаксической лучевой терапии и целесообразности снижения суммарной дозы для снижения риска развития тяжелой лучевой токсичности. Вклад каждого из методов лечения как в отношении эффективности, так и в отношении токсичности при их комбинации в разрезе лечения олигометастатического заболевания оценивать крайне сложно.
Рекомендация 14: Пациентам с олигометастатическим заболеванием, которым показано проведение аблативной лучевой терапии легочных метастазов, следует рассмотреть возможность проведения SBRT за одну фракцию, если очаги в легких малого размера, расположены по периферии на удалении от критических органов риска и без широкого контакта с грудной стенкой (уровень доказательности: высокий; сила рекомендации: сильная; согласованность 100%). Рандомизированное клиническое исследование, включавшее пациентов с олигометастазами в легких, не показало разницы между подведением одной фракции в дозе 28 Гр или 4 фракции в суммарной дозе 48 Гр [8,9]. Тем не менее, в ряде публикаций сообщалось о снижении локального контроля при проведении лучевой терапии за одну фракцию по сравнению с мультифракционным режимом, даже при периферических опухолях [10,11].
Комментарий радиотерапевта: Имея в распоряжении линейный ускоритель, оснащенный лечебным столом с шестью степенями свободы, HD120 коллиматором, центральные лепестки которого имеют толщину 2,5 мм и обеспечивают максимально конформное облучение с высоким градиентом дозы, может рассматриваться режим фракционирования 28 Гр за одну фракцию. Принимая во внимание, что наиболее доступными для проведения стереотаксической лучевой терапии являются линейные ускорители, не имеющие специальных технических надстроек для проведения только стереотаксической лучевой терапии, подведение однократной дозы в размере 28 Гр не оправдано. Рекомендуемыми режимами фракционирования могут быть: для периферических очагов – 3 фракции по 15-20 Гр, 4 фракции по 12 Гр; для центрально расположенных очагов – 8 фракций по 7,5 Гр, 5 фракций по 10 Гр, также допустимо использовать режим 4 фракции по 12 Гр.
Рекомендация 15: Пациентам с олигометастатическим заболеванием, которым показано проведение аблативной лучевой терапии легочных метастазов, проводится индивидуальная оценка движения GTV, вызванного дыханием, с использованием синхронизированной с дыханием 4D-КТ и использованием стратегии компенсации движения (например, respiratory gaiting – синхронизация облучения с фазой дыхания; tumor tracking – слежение пучка излучения за движением мишени; формирование ITV, deep-inspiration breath-hold – облучение на глубоком вдохе, абдоминальная компрессия) (уровень доказательности: умеренный; сила рекомендации: сильная; согласованность 100%). Поскольку сообщается о значительной разнице между фактическим и запланированным положением опухолевого очага, КТ-топометрию следует дополнять 4D-КТ, как это было реализовано во всех исследованиях, в которых описывалась техника лечения на линейном ускорителе. Уменьшение любых погрешностей во время лечения гарантирует возможность доставки высококонформной дозы.
Комментарий радиотерапевта: Во всех случаях, когда пациент может контролировать дыхание и способен задержать дыхание на глубоком вдохе длительностью 30-40 секунд, целесообразно проведение лечения с задержкой дыхания на вдохе. При невозможности длительно задерживать дыхание, при смещении мишени >1 см по КТ на вдохе, выдохе и свободном дыхании, во всех случаях должна применятся 4D-КТ для оценки движения GTV и формирования на основе движения ITV. Лечение на свободном дыхании допустимо только после оценки степени смещаемости очага и формирования ITV.
Рекомендация 16: Для пациентов с олигометастатическим заболеванием, которым показано проведение аблативной лучевой терапии метастазов в легких, расчет дозы следует производить с использованием алгоритма расчета дозы type B или Монте-Карло (уровень доказательности: умеренный; сила рекомендации: сильная; согласованность 100%).
Рекомендация 17: Для пациентов с олигометастатическим заболеванием, которым показано проведение аблативной лучевой терапии метастазов в легких, следует проводить высококонформное планирование лучевой терапии (уровень доказательности: умеренный; сила рекомендации: сильная; согласованность 100%).
Рекомендация 18: У пациентов с олигометастатическим заболеванием, которым показано проведение аблативной лучевой терапии метастазов в легких, не следует использовать SBRT с одним изоцентром для нескольких мишеней за исключением случаев, когда ожидается, что вариабельность положения очагов будет небольшой (уровень доказательности: экспертное мнение; сила рекомендации: условная; согласованность 100%).
Комментарий радиотерапевта: При одновременном облучении множественных метастатических очагов выбор методики облучения, способа доставки дозы и количества изоцентров в лечебном плане является многофакторной задачей, которая должна решаться в зависимости от степени оснащенности, квалификации персонала и возможностей отделения. Подобный комплексный подход с учетом всех перечисленных аспектов и технических особенностей может и должен реализовать медицинский физик как высококвалифицированный специалист в данных вопросах.
Рекомендация 19: Пациентам с диагнозом олигометастатического заболевания и показанием к аблативной лучевой терапии легочных метастазов SBRT следует проводить под ежедневным визуальным контролем с прямой визуализацией мишени или имплантированных маркеров (уровень доказательности: умеренный; сила рекомендации: сильная; согласованность 100%).
Комментарий радиотерапевта: Визуализация должна позволять четко дифференцировать мишень относительно основных анатомических структур грудной клетки, предпочтительным является контроль по компьютерной томографии в коническом пучке (CBCT). В ряде случаев, при облучении из нескольких изоцентров, CBCT должна выполнятся перед каждым планом.
Рекомендация 20: Пациентам с диагнозом олигометастатического заболевания и показанием к аблативной лучевой терапии легочных метастазов SBRT может проводиться ежедневно или через день (уровень доказательности: умеренный; сила рекомендации: сильная; согласованность 100%).
Комментарий радиотерапевта: В рамках проанализированных в систематическом обзоре исследований не оценивалась корреляции режима фракционирования с эффективностью и безопасностью лучевой терапии, только в одном рандомизированном пилотном исследовании сообщалось об увеличении частоты возникновения одышки у пациентов, которые лечились на протяжении 4 дней подряд в сравнении с пациентами, которые лечились в течение 11 дней [12]. Для более детального изучения влияния режима лечения на токсичность необходимы более масштабные исследования.
Наблюдение
Рекомендация 21: Пациентам с олигометастатическим заболеванием после проведенной аблативной лучевой терапии на метастатические очаги в легких рекомендуется динамическое наблюдение с выполнением КТ. Разумным является график наблюдения каждые 3 месяца в течение первых двух лет, каждые 6 месяцев в течение периода до 3 лет и ежегодно в течение периода до 5 лет, а затем каждые 2 года; изменение сроков контрольных обследований может быть рассмотрено при наступлении клинических событий (уровень доказательности: высокий; сила рекомендации: сильная; согласованность 100%). Пациентов также следует координировать с периодическими обследованиями в зависимости от статуса основного заболевания и необходимости оценки ответа на системную терапию. В случае неблагоприятных клинических событий рассмотреть более раннее и более частое дообследование.
Вместо заключения: предложенные практические рекомендации с некоторыми неохваченными дополнениями, такими как выбор метода фиксации (вакуумный матрас, ArmShuttle, термопластические маски), методика оконтуривания и определение органов риска, технология определения локализации очага относительно бронхиального дерева (периферический, центральный, ультрацентральный), ограничениями по дозовым нагрузкам на органы риска, могут стать основой для разработки локальных стандартов учреждения (отделения лучевой терапии) по проведению стереотаксической лучевой терапии метастазов в легких.
Источники:
