02.08.2023
Отношение к облучению регионарных лимфоколлекторов при раке молочной железы (РМЖ) менялось весьма значительно на протяжении десятилетий. Крупный анализ группы Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group 2014 года [1] в целом убедил мировое онкологическое сообщество в том, что даже в случае минимального поражения регионарных лимфоузлов, даже после радикальной мастэктомии и даже при проведении адъювантного системного лечения добавление лучевой терапии на грудную стенку и зоны лимфооттока дает преимущества в плане снижения риска рецидива и уменьшения смертности от РМЖ. Показания к облучению у этой категории пациенток расширились, поток больных в центры лучевой терапии вырос, однако сомнения все равно оставались в отношении группы больных с благополучным прогнозом.
В июле 2023 года в журнале JAMA Oncology были опубликованы результаты повторного анализа данных мультицентрического проспективного рандомизированного исследования SWOG S1007 [2], касающиеся именно пациенток с ограниченным поражением лимфоузлов и благоприятным прогнозом. Основной вопрос, который поставили перед собой исследователи из 11 американских центров: а не перелечиваем ли мы этих больных? Какова частота локорегионарных рецидивов среди пациентов, которые не получают облучение регионарных узлов после операции по поводу рака молочной железы с низкой степенью рецидива с вовлечением от 1 до 3 узлов? Есть ли группа пациентов, которая не будет проигрывать от де-эскалации лечения, заключающейся в отказе от адъювантной лучевой терапии?
В этом вторичном анализе исследования SWOG S1007 пациенты с положительным гормональным статусом, HER2-отрицательным РМЖ и с полученными результатами анализа оценки риска рецидива по данным теста Oncotype DX 21 (не более 25 баллов) были рандомизированы только на гормонотерапию либо химиотерапию с последующей эндокринной терапией. Проспективно собранная информация о лучевой терапии (прежде всего в отношении облучения зон регионарных лимфоузлов, как минимум, надключичной области) была получена от 4871 пациентки; данные были проанализированы с июня 2022 года по апрель 2023 года.
Из 4871 пациентки (средний возраст 57 [18-87] лет) 3947 (81,0%) сообщили о получении того или иного варианта лучевой терапии. Из 3852 пациентов, получивших лучевую терапию и имевших полную информацию об облученных зонах, 2274 (59,0%) отметили облучение зон лимфоузлов. При медиане наблюдения 6,1 года кумулятивная частота локорегионарных рецидивов к 5 годам составила 0,85% среди пациенток, перенесших органосохраняющую операцию и лучевую терапию с захватом лимфоузлов, 0,55% после органосохраняющей операции с лучевой терапией без облучения лимфоузлов, 0,11% после мастэктомии с лучевой терапией и 1,7% после мастэктомии без лучевой терапии. Аналогично низкий риск ЛРР наблюдался в группе, получавшей эндокринную терапию без химиотерапии. Выживаемость без ипсилатерального прогрессирования не различалась в зависимости от проведения облучения лимфоузлов (у женщин в пременопаузе отношение рисков составило 1,03; 95% ДИ, 0,74-1,43; P = ,87; в постменопаузе - HR, 0,85; 95% ДИ, 0,68-1,07; P = .16). Таким образом, этот повторный анализ клинического исследования SWOG S1007, основанный на биологических особенностях РМЖ и поиске подгруппы наиболее благоприятного прогноза с N1, показал, что частота ЛРР была низкой даже у пациентов, не получавших облучения лимфоузлов. Безрецидивная выживаемость не была связана с радиотерапией на регионарные зоны; отсутствие химиотерапии среди подобных пациентов не является независимым показанием для обязательного применения облучения лимфоузлов. Столь низкий риск ЛРР действительно ставит под сомнение необходимость рутинного расширения объемов облучения.
Источники:
