03.05.2023
В течение многих лет больным раком тела матки после оперативного лечения рекомендовалась адъювантная дистанционная лучевая терапия с добавлением внутриполостной в отдельных случаях. Проведение адъювантной лучевой терапии существенно снизило частоту локальных (культя влагалища, полость малого таза), но не решило проблему развития отдаленных метастазов, которые остаются основной причиной смерти этой группы пациентов, особенно в случае местнораспространенного процесса. В рандомизированном исследовании GOG 122 было показано преимущество в общей выживаемости при проведении химиотерапии по сравнению с радиотерапией у больных местнораспространенным процессом, которая и стала стандартом лечения для этой популяции пациенток. Но проведение химиотерапии не решило проблему локальных рецидивов, частота которых достигала 20%. Поэтому логичным представлялось проведение исследования PORTEC-3, в котором сравнивалась эффективность одновременной химиолучевой терапии и лучевой терапии только у больных с высоким риском прогрессирования, включая больных III стадией. Проведение химиолучевой терапии снизило риск развития прогрессирования и смерти от рака тела матки на 30% при проведении химиолучевой терапии в сравнении с лучевой. Наибольший выигрыш от этого получили больные III стадии. В итоге, несмотря на высокую токсичность, химиолучевая терапия становится еще одним стандартным методом адъювантной терапии больных III стадией.
Поэтому с таким интересом ожидались результаты рандомизированного исследования GOG-258, которое сравнивало два стандартных подхода у больных III стадией: химиотерапию и одновременную химиолучевую терапию. В исследование было включено 813 больных III стадией (IIIC1 и IIIC2 составляли 75% от всех включенных). Химиолучевая терапия включала введения цисплатина 50 мг/м2 в 1 и 29 дни и дистанционную лучевую терапию на полость таза и параортальные лимфоузлы до СОД 45 Гр с последующими 4 курсами химиотерапии карбоплатином AUC×5 и паклитакселом 175 мг/м2 каждые 3 недели. В группе химиотерапии больные получали 6 курсов химиотерапии карбоплатином и паклитакселом в тех же дозах. При медиане наблюдения 4 года 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 59% и 58% в группе химиолучевой и химиотерапии соответственно [1]. Проведение химиолучевой терапии уменьшило частоту локальных рецидивов в 2 раза (во влагалище – 2% и 7%, в региональных лимфоузлах – 11% и 20%), но сочеталось с большой частотой отдаленных метастазов (27% и 21%). Частота осложнений 3-5 степени составила 58% в группе химиолучевой терапии и 63% в группе химиотерапии.
На съезде SGO были озвучены результаты 10-летней общей выживаемости в двух группах [2]. За время наблюдения умерло 134 больных в группе химиолучевой терапии и 125 больных в группе химиотерапии (HR=1,05). Химиолучевая терапия не улучшила общую выживаемость ни в одной из анализированных подгрупп: возраст, стадия заболевания, гистология, индекс массы тела, наличие резидуальной болезни после выполнения операции. Авторы делают вывод, что у больных III стадией достаточно проведения одной химиотерапии и дополнение ее лучевой терапией не дает никаких преимуществ.
Без сомнения, результаты этого исследования стимулируют активную дискуссию о роли лучевой терапии у больных местнораспространенным процессом. Нельзя не видеть, что одним из возможных и потенциально достижимых путей улучшения безрецидивной выживаемости является снижение локальных рецидивов, частота которых в исследовании GOG-258 оставила 27%. В комментариях к этому исследованию мнения специалистов разделились. Специалисты лекарственного лечения считают, что для больных раком эндометрия с низким риском прогрессирования (I-II стадия) достаточно проведения только лучевой терапии, а для III стадии только химиотерапии. Радиотерапевты склонны сохранить лучевую терапию для больных III стадии в виде одновременной химиолучевой терапии или отдельно в виде сэндвича (после 3 курсов химиотерапии с последующим продолжением адъювантной химиотерапии до 6 курсов) или последовательно (сначала 6 курсов химиотерапии, а затем лучевая терапия). В сегодняшних рекомендациях АОР рекомендован сэндвич для больных III стадии. В практических рекомендациях RUSSCO записано, что у больных раком тела матки III-IV стадий после циторедуктивных операций целесообразно проведение ХТ. Будет интересно узнать мнение российских специалистов о результатах исследования GOG 258 и необходимости изменений в отечественных клинических рекомендациях.
Интригующим представляется пилотное исследование предоперационного назначения 2 курсов (56 дней) олапариба у больных распространенным серозным раком яичников с наличием мутации в генах BRCA1/2, RAD51C/D и PALB2. Это исследование ставило целью изучение возможности проведения такого лечения; было включено всего 15 больных III-IV стадией, из которых 11 имели мутацию BRCA1 и 6 – IV стадию. Авторы зарегистрировали частичный ответ у 54% больных, снижение CA-125 на 75% и более – у 75% больных. На фоне лечения было зарегистрировано только одно нежелательное явление 3 стадии (анемия), остальные побочные эффекты были слабо выражены. По окончанию приема олапариба операция была выполнена у 13 больных, еще одна пациентка была прооперирована после проведения ей химиотерапии и у одной операция не была возможна вследствие прогрессии заболевания. У всех 13 прооперированных больных удалось выполнить оптимальную циторедукцию (размеры остаточной опухоли менее 1 см), при этом у одной больной отмечен полный лечебный патоморфоз. Затем 10 больных получили 6 курсов химиотерапии карбоплатином и паклитакселом, а 3 пациентки отказались от химиотерапии и сразу перешли на поддержку олапарибом. При медиане наблюдения 12 мес. прогрессия отмечена у 3 из 15 больных.
Данное исследование – первый опыт использования на предоперационном этапе таргетной терапии у больных раком яичников с целью оценки возможности такого подхода. Но одновременно это и демонстрация потенциала олапариба у больных, ранее не подвергавшихся лекарственной терапии, без признаков лекарственной резистентности. Известно, что наибольшую противоопухолевую активность от применения олапариба мы ожидаем у больных с платиночувствительными опухолями. Показано, что у части больных с платиночувствительными опухолями мы можем получить полный лечебный патоморфоз, возможно, при более длительном приеме олапариба, что позволит избежать им назначения химиотерапии. Но в этом случае важно уже на раннем этапе применения препарата (возможно, как раз после 2 курсов) провести оценку и определить больных с субоптимальным ответом, которым показано немедленное выполнение циторедукции или назначение платиносодержащей химиотерапии в случае невозможности ее выполнения. Назначение олапариба на первом этапе может быть использовано при общем плохом состоянии больной с наличием герминальной мутации BRCA1/2 вследствие распространенности опухолевого процесса, когда мы не решаемся на проведение платиносодержащей химиотерапии.
Источники:
