02.05.2023
Фантастически провокационная и интересная работа опубликована индийскими коллегами в Journal Clinical Oncology. Давно известно, что хирургическое удаление опухоли сопровождается увеличением числа циркулирующих в кровотоке опухолевых клеток, что может способствовать развитию прогрессирования заболевания. Многочисленные попытки оценить и уменьшить негативный эффект операционной травмы на прогноз больных раком молочной железы за счет использования предоперационной инъекции прогестерона, интраоперационной инъекции циклофосфана, выполнения операции в различные периоды менструального цикла не имели успеха. С этой целью индийские коллеги предложили использовать локальную анестезию лидокаином, инфильтрируя анестетиком ткань молочной железы по периферии опухоли. Известно, что лидокаин подавляет функцию мембранных кальциевых канальцев и активность внутриклеточной Src-киназы. Потенциально это должно снизить пролиферативную активность опухолевых клеток, их способность к инвазии и метастазированию.
Для доказательства этой гипотезы было проведено рандомизированное исследование в 11 госпиталях Индии, где больных раком молочной железы T1-2N0-1, которым планировалось выполнение органосохраняющей операции или мастэктомии, рандомизировали в группу предоперационной локальной анестезии или без нее. Факторами стратификации были размер первичной опухоли и менопаузальный статус. Критериями исключения были выполненная для постановки диагноза эксцизионная биопсия и любая предоперационная системная терапия. После начала общего наркоза (пропофол) проводили локальную анестезию 0,5% лидокаином (в дозе не более 4,5 мг/кг), вводя препарат в ткань по периферии первичной опухоли в 6 направлениях (сверху, снизу, спереди, сзади, медиально и латерально). Операция начиналась после 5-7 минут от завершения локальной анестезии. В контрольной группе больные получали такое же анестезиологическое пособие без выполнения локальной анестезии. Послеоперационно больные получали адъювантную химиотерапию (при N0 – 4 курса антрациклин-содержащей комбинацией, при N1 к антрациклин-содержащей комбинации добавляли 12 недель таксанов). Адъювантная лучевая терапия проводилась всем больным с органосохраняющей операцией и N1. Всем больным с наличием рецепторов стероидных гормонов назначали гормональную терапию: тамоксифен в случае пременопаузы, ингибиторы ароматазы для постменопаузы. Мониторинг за больными проводили каждые 6 месяцев. Основными критериями эффективности были инвазивная безрецидивная выживаемость и общая выживаемость.
В исследование было включено 1583 больных с медианой возраста 51 год, опухоль Т2 диагностирована у 75% больных, N1 – у 45%, grade 3 – у 74%, рецептор-позитивная опухоль – у 67%, HER2-позитивная и тройная негативная – у 20% и 24% соответственно. Органосохраняющая операция была выполнена у 62% пациенток, 75% получили лучевую терапию, среди HER2-позитивных больных лишь 35% получили трастузумаб в адъюванте. При медиане наблюдения 69 месяцев 5-летняя безрецидивная инвазивная выживаемость составила 86,6% в группе локальной анестезии и 82,6% в группе контроля, что соответствует достоверному снижению относительного риска прогрессирования на 26% (HR=0,74; p=0,017). При подгрупповом анализе снижение риска прогрессирования наблюдалось во всех изученных подгруппах независимо от возраста, менструального и рецепторного статуса, степени дифференцировки, фенотипа, объема оперативного вмешательства. Лишь одна треть больных HER2-позитивным раком молочной железы получала трастузумаб, но выигрыш от проведения локальной анестезии наблюдался независимо от его получения.
Проведение локальной анестезии уменьшило риск локального инвазивного рецидива в течение 5 лет с 4,1% до 3,2%, риск отдаленных метастазов – с 10,9% до 8,1%. Показатель 5-летней общей выживаемости составил 90,1 % и 86,4% соответственно с достоверным снижением относительного риска смерти на 29% (HR=0,71; p=0,019). При многофакторном анализе выполнение локальной анестезии сохранило свое достоверное влияние на снижение риска как рецидива, так и смерти. Не отмечено нежелательных побочных эффектов от проведения локальной анестезии.
Авторы указывают на простоту и доступность выполнения локальной анестезии лидокаином, которая по данным проведенного рандомизированного исследования достоверно улучшает прогноз больных операбельным раком молочной железы, снижая риск прогрессирования на 26% и риск смерти на 29%. Подчеркивается, что эта методика уместна только для тех больных, у которых на предоперационном этапе не проводилась системная терапия (химиотерапия, анти-HER2 терапия, гормонотерапия). В качестве сравнения достигнутых в этом исследовании результатов адъювантное назначение дорогостоящих абемациклиба или олапариба снижает риск инвазивного прогрессирования на 34% и 37% соответственно, а риск смерти от назначения олапариба – на 32%. В мире ежегодно заболевают раком молочной железы 2,3 млн. женщин, из них у 40-50% имеется операбельная стадия заболевания. Выполнение локальной анестезии при оперативном вмешательстве могло бы сохранить 100 000 дополнительных жизней ежегодно. Было бы желательно подтвердить индийский опыт своим собственным исследованием с последующим внесением в клинические рекомендации в случае получения позитивных результатов.
Ключевые слова: операбельный рак молочной железы, лидокаин.
Источник: Badwe RA, Parmar V, Nair N, et al. Effect of peritumoral infiltration of local anesthetic before surgery on survival in early breast cancer. J.Clin. Oncol. 2023. Published online: April 6, 2023.
